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1、.,1,化学性烧灼伤,孙金燕,江都人民医院三病区ICU,邵珊,.,2,定义,烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤,包括火焰烧伤,热金属、热液、高温蒸汽等所致的体表组织损伤，主要是皮肤损伤，有时也可发生在粘膜覆盖的部位，如眼、口腔、食管、胃、呼吸道、肛门、直肠、尿道、阴道等。严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损伤与热力引起的一般病理变化、临床过程相近，因此临床上习惯将它们所致的损伤也称为烧伤。化学烧伤(chemical skin burns) 是常温或高温的化学物直接对皮肤或（和）粘膜刺激、腐蚀作用及化学反应热引起的急性皮肤、粘膜损害，
2、可伴有眼灼伤和呼吸道损伤。,.,3,化学烧伤的分类,根据病因一般将烧伤分为： 热力烧伤 电（流）烧伤 化学（性）烧伤 放射（性）烧伤,.,4,根据范围分为： 轻度烧伤：。烧伤面积9%以下 中度烧伤：。烧伤面积10%29%或。烧伤面积不足10% 重度烧伤：烧伤总面积30%49%；或。烧伤面积 10%19%；或。烧伤面积虽不到上述 百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道 烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或。烧伤面 积20%以上；或已有严重并发症,.,5,浅度烧伤,.,6,深度烧伤,.,7,*一个手掌等于1%,九分法 ：（以本人手掌面积为体表面积的1计算）,.,8,小静脉,小动脉
3、,神经纤维,毛发,表皮,真皮,皮下脂肪,肌肉,.,9,三度四分法,I度(红斑)：烧伤仅在表皮，其生发层健在完整。烧伤局部轻度红、肿、痛、热、不起水泡、表面干燥，35天后可愈合，不留疤痕。 浅度：烧伤达真皮浅层，部分生发层完好，但局部有水泡，红肿、剧痛，2周左右愈合，如无感染不留疤痕，但有色素沉着。 深度：烧伤达真皮深层，局部可有或无水泡，烧伤底部湿润苍白，感觉迟钝，34周后愈合，有疤痕，尤为关节部影响功能活动。 深度(焦痂)：烧伤皮肤全层，甚至达肌肉、骨骼，局部如皮革样，外观焦黄，炭化或灰白色，无痛感，无水泡，表面干燥，但痂下水肿，24周后焦痂自行分离，形成肉芽，需植皮方能愈合，关节部影响活动
4、,.,10,一度烧伤,二度烧伤,三度烧伤,.,11,化学烧伤,酸烧伤 碱烧伤 磷烧伤,.,12,化学烧伤的损害,1、化学物质引起皮肤烧伤的主要机制有（1）凝固蛋白：一般酸都具有凝固蛋白作用。（2）脱水：如浓硫酸、硝酸等。 （3）氧化作用：如铬酸、次氯酸等。（4）皂化作用：如苛性碱，致伤作用持久。（5）还原作用：结合组织中的游离电子使蛋白质变性如硝酸、盐酸等。（6）原生质毒：如鞣酸、氢氟酸、二氯醋酸、酚等。（7）腐蚀作用：如氢氟酸、黄磷、金属钠、重铬酸盐、芥子气、酚等。使灼伤向深处发展，导致灼伤创面加深,.,13,2.全身损害：化学烧伤的死亡率明显高于一般烧伤病人，就是由于化学毒物引起的中毒及其
5、并发症所致。有些化学物质可从正常皮肤、创面、呼吸道、消化道等吸收，引起中毒及内脏器官的破坏常见的有中毒性肝炎、急性肝坏死、急性肾功能衰竭及肾小管肾炎、中毒性脑病、脑水肿、周围及中枢神经损害、消化道溃疡及大出血、肺水肿及吸入性损伤。,.,14,化学烧伤的特点,化学烧伤的部位多发生在头部、面部、双手和身体的暴露部位。 多因工作失误或他人故意伤害致伤，受伤人群主要为青壮年，烧伤面积一般不大，但烧伤严重，多为度烧伤。治愈后多留有瘢痕。,.,15,化学烧伤的特点,化学烧伤局部组织呈进行性损伤。 由于在一定时间内，化学物质可在皮肤、深层组织和水疱内继续发挥作用所致。,.,16,化学烧伤的特点,创面可因致伤
6、的化学物质不同或其深浅度不同表现出不同的颜色。 创面的痂皮可呈现软痂或皮革样，这与接触时间长短有关。 对化学烧伤深度的判断不能单凭肉眼观察。,.,17,化学烧伤的特点,有些化学物质不仅局部损伤严重，还可从正常皮肤、创面、呼吸道吸收，引起内脏中毒和损害，甚至死亡。 较常见的是化学蒸汽或大爆炸时，化学药物从创面和呼吸道黏膜同时吸收，呼吸道烧伤较多见，眼部烧伤更为多见。有的化学物质在经肝、肾排出时对肝、肾损害较重，又由于对其性质了解不够，更增加了救治的困难，所以，虽然化学烧伤不严重，但病人往往由于合并中毒而导致死亡。,.,18,酸烧伤,酸性化学物质与皮肤接触后引起细胞脱水及蛋白质凝固变性，并伴有热力
7、烧伤。酸烧伤很少有水泡产生，其创面干燥，边缘分界清楚，肿胀较轻。一般来说，烧伤越深，韧度越硬，颜色越深(棕黄，黄褐)，由于蛋白质凝固，除氢氟酸外，病变常不侵犯深层 酸烧伤常见的是硫酸、硝酸、盐酸烧伤。,.,19,创面特点,硫酸烧伤创面一般呈黑色或棕黑色;盐酸烧伤创面则呈黄蓝色;硝酸烧创面呈黄色或黄褐色。创面柔软、潮湿，颜色较淡者为浅度烧伤;烧伤皮肤呈皮革状，颜色深为深度烧伤。酸烧伤痂皮干燥，故痂皮下感染一般较少。早期对深度的判断较一般烧伤困难，不能因无水泡即判为III度烧伤。酸烧伤往往伴有上呼吸道刺激症状或喉水肿、胸闷，甚至可出现肺水肿。,.,20,氢氟酸烧伤,氢氟酸除酸烧伤特点外，还具有强烈
8、腐蚀作用，可溶解脂肪和脱钙，造成较持久的局部组织坏死。氟氢酸烧伤创面开始时呈现红斑或有水泡疼痛较剧，重者溃疡长期不愈，如不及时处理，损害可达骨膜，引起骨质无菌性坏死。烟雾吸入者有呼吸道刺激症状及肺水肿，严重者可发生窒息。,.,21,碱烧伤,强碱可使组织细胞脱水并皂化脂肪。此外，碱离子与蛋白结合后，形成可溶性蛋白，使细胞分解坏死，能穿透到深部组织。如果早期处理不及时，创面可继续扩大或加深，并引起局部疼痛剧烈。因此，硷性烧伤的性质与结果要比酸性烧伤严重得多。 碱烧伤后，组织损伤范围大，早期肿胀明显，失液量大，易引起休克。 常见的硷性烧伤多由强硷如苛性碱，氨，石灰等引起。,.,22,创面特点,强碱烧
9、伤创面呈粘滑或皂状焦痂，色潮红，有小水疱，均较深。焦痂脱落后，创面凹陷，边缘潜行，常经久不愈。浅度的氨烧伤有水疱;深度者干燥后创面呈焦痂。石灰烧伤创面较干燥呈褐色。 强碱类物质(如苛性碱)的蒸气对眼和上呼吸道有强烈刺激，可引起眼和上呼吸道烧伤,.,23,磷烧伤,磷及磷的化合物在空气中极易燃烧，氧化成五氧化二磷（P2O5），对皮肤或粘膜有脱水、夺氧的作用，且遇水形成磷酸和次磷酸，引起皮肤化学烧伤。粉末吸入后可致肺水肿。无机磷从创面吸收后可引起中毒(肝、肾等损害)，故处理磷烧伤局部的同时，不可忽视全身治疗. 磷有四种异构体，即黄磷、红磷、紫磷和黑磷，其中黄磷为剧毒物质。一般地说，磷烧伤就是黄磷烧伤
10、。,.,24,创面特点,伤面在白天能冒烟。夜晚可有磷光。这是磷在皮肤上继续燃烧之故。因此伤面多较深。磷烧伤实际是热和化学物质的复合烧伤，因此损伤一般较深，有时可达骨骼。浅二度或深二度的创面呈棕褐色，在创面暴露下，三度磷烧伤呈黑色。,.,25,急救原则,尽快清除沾染在身体上的化学剂 以免导致伤势恶化,*穿上保护衣物/手套,*大量清水沖洗,*脫去沾污的衣物及饰物,*包扎伤口,*尽快送院,*眼部受伤 在送院途中 继续沖洗,.,26,急救原则,强酸烧伤(1)立即用大量温水或大量清水反复冲洗皮肤上的强酸,特别应注意眼部与五官彻底冲洗,用2%5%碳酸氢钠(苏打水)中和酸，冲洗得越早、越干净、越彻底越好，哪
11、怕残留一点也会使烧伤越来越重。不要顾虑病人冲洗时加重疼痛，要鼓励病人忍耐着冲洗下去，直到冲洗干净为止。 注意：切忌不经冲洗，急急忙忙地将病人送往医院。 (2)用水冲洗干净后，用清洁纱布轻轻覆盖创面，送往医院处理。,.,27,急救原则,二、强碱烧伤 (1)立即用大量清水反复冲洗，至少20分钟;碱性化学烧伤也可用食醋来清洗，以中和皮肤的碱液。 (2)生石灰烧伤，应先用手绢、毛巾揩净皮肤上的生石灰颗粒，再用大量清水冲洗。切忌先用水洗，因为生石灰遇水会发生化学反应，产生大量热量灼伤皮肤,.,28,急救原则,三、磷烧伤：首先用清水冲洗创面，然后用苏打水湿敷包扎创面，忌用油质敷料包伤口，以防磷在油中溶解而
12、被创面吸收引起磷中毒。也不可暴露创面在外，防止磷遇空气继续燃烧不止，损伤组织。,.,29,化学烧伤的分期,急性期：伤后数分钟至24小时。 修复期：伤后1天至2周左右。 并发症期：伤后23周。,.,30,并发症,1.休克早期多为低血容量性休克。继而并发感染时可发生脓毒性休克，特重的烧伤因强烈的损伤刺激，可立即并发休克。 2.脓毒症。致病菌为皮肤的常存菌（如金黄色葡萄球菌等）或外源性沾染的细菌（如绿脓杆菌等）。 3.急性肾功能衰竭。,.,31,并发症,4.肺部感染和急性呼吸衰竭 肺部感染可能有多种原因，如呼吸道粘膜烧伤、肺水肿、肺不张、脓毒症等，还可能发生成人呼吸窘迫综合征或肺梗塞，导致急性呼吸衰
13、竭。 5.应激性溃疡和胃扩张 6.其他。 烧的病死常为多系统器官衰竭所致伤。,.,32,病例,患者，蔡萍，女性，因吸入气体后胸闷、呼吸困哪伴眼疼1.5小时余于5月10日晚入院。患者在工作中吸入泄露的盐酸气体后出现胸闷、气喘呼吸困难，不能平卧，伴有眼部疼痛、视物不清，双足可见多处皮肤灼伤，在现场予以清水清洗后由120急送至我院救治。自吸入盐酸气体后，患者恶心呕吐多次为胃内容物。随后患者出现呼吸费力急请麻醉科行气管插管，并请五官科会诊后，在局麻下行的气管切开术。成功后于呼吸机辅助呼吸。 于5月11号停禁食改流质并于置入胃管一根。于5月16号停呼吸机辅助呼吸改气管导管内吸氧，于5月18号应家属的要求
14、转上级医院进一步治疗。,.,33,相关检查,5月11号胸片示：两肺感染可能性大 5月13号胸片示：两肺感染 5月15号胸片示:右肺感染,.,34,.,35,护理诊断,1有窒息的危险：与吸入化学气体引起呼吸道粘膜水肿有关 2清理呼吸道无效：与分泌物过多咳嗽无力有关 3焦虑、恐惧：与突发疾病和担心预后有关 4呼吸形态的改变：与建立人工气道，使用呼吸机有关 5知识缺乏：缺乏与疾病的相关知识 6营养失调低于机体需要量:与频繁呕吐不能经口进食有关 7有感染的危险：与置入各种管道有关 8有便秘的危险：与需要卧床，不习惯床上排便有关,.,36,护理措施,（一）有窒息的危险:与吸入化学气体引起呼吸道粘膜水肿有
15、关 措施：1.适当抬高床头，将患者头偏向一侧防止呕吐物反流引起窒息。 2发生呕吐时，及时清除患者口鼻腔内的呕吐物及分泌物，保持患者的清洁及舒适。 3给予高流量的氧气吸入。 4出现窒息时，立即建立人工气道，如气管插管，气管切开。使用呼吸机辅助呼吸，减少呼吸肌疲劳。,.,37,护理措施,（二）清理呼吸道无效：与分泌物过多咳嗽无力有关 措施：1鼓励患者适当咳嗽咳痰，交会患者有效的咳嗽咳痰的技巧和方法。 2定时给患者翻身拍背,根据患者痰液的粘稠度给予湿化，并选择合适的湿化方式。 3按需吸痰，及时吸净呼吸道的分泌物，保持呼吸道的通畅。及时倾倒呼吸机管道内的积水，保持整个呼吸回路的通畅，防止扭曲、受压.
16、4监测呼吸机的相关参数，根据情况选择合适的模式，设置合适的参数。使人机能达到更好的配合。,.,38,护理措施,（三）焦虑、恐惧：与突发疾病和担心预后有关 措施：1加强与患者的沟通，及时的安抚患者，减轻患者的紧张情绪 2联合患者家属给患者鼓励，增强患者战胜疾病的信心。 3向患者讲解疾病的相关知识，或提供有关类似情况好转的病例，让患者有信心配合治疗，取得更好的治疗效果。,.,39,护理措施,（四）呼吸形态的改变：与建立人工气道，使用呼吸机有关 措施：1根据患者的具体情况选择合适的呼吸机模式，设置合适的相关参数。 2给予患者适当的约束，告诉患者怎样的去配合使用呼吸机，并告知患者使用呼吸机的有利的一面，让患者从心理上接受使用呼吸机。 3保持呼吸机管道的通畅。 4必要的时候遵医嘱使用镇静药物，并根据具体情况调节镇静药物使用的量和速度。,.,40,护理措施,（五）知识缺乏：缺乏与疾病的相关知识 措施：1向患者提供更多的正面的相关知识以增强患者战胜疾病的信心。 2向患者讲解怎样的去配合治疗，以取得更好的治疗效
