实习生授课肾脏生理PPT课件

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1、.,1,肾脏病基础知识,目 录,一,二,三,第一篇 肾脏解剖结构,一、肾脏的大体结构 二、肾脏的组织结构 三、肾脏的血液循环,肾脏为人体重要的成对实质性器官，外形似蚕豆，新鲜肾脏成红褐色。 位于腹膜后脊柱两侧的脂肪囊内。 左高右低。 正常成年男性平均重量约120-150g，肾脏长约11-12cm，左肾细长，右肾宽短，左肾稍重于右肾，女性略小于男性,肾脏的大体结构,肾脏可分为上下两端，前后两面和内外两缘。 肾脏的内侧缘中部凹陷，其中央处有肾门，为肾动脉、肾静脉肾盂、淋巴管和神经丛的出入之处。 从横断面看，可见肾实质分为皮质和髓质两部分。,肾脏的大体结构,外层为皮质，厚度为1cm，该层富有血管和肾

2、小球，颜色较髓质深，为红褐色，肉眼观为细小密布颗粒状。 髓质位于肾实质内层，占整个肾实质的2/3，该层血管较少，致密而有条纹，由15-20个肾椎体组成。肾皮质深入髓质之间的部分，称为肾柱。肾椎体的底部与I皮质相连，尖端钝圆伸向肾窦，称为肾乳头。,肾脏的大体结构,肾脏的组织结构,肾实质主要由大量肾单位、集合管、血管和少量结缔组织构成。 肾单位是肾脏基本结构和功能单位，由肾小球（也称肾小体）和肾小管组成，最后与集合管相连，最终开口于肾乳头处。,肾小管各段在肾实质内分布是有规律的。 盘曲走行的肾小管和肾小球位于皮质迷路。 肾小管的直行部分与集合管系共同位于肾椎体和髓防线内。,肾脏的组织结构,肾单位,

3、是组成肾脏结构和功能的基本单位，包括肾小球和与之相连的肾小管。 肾小管包括近端肾小管、髓袢和远端肾小管。 成人肾脏有（0.4-1.2）*106个肾单位。,近端小管 肾小管 细 段 远端小管,肾单位,肾小体,肾小球 肾小囊,髓袢,（皮质迷路，肾柱）,集合管,弓形集合管 直集合管 乳头管,肾单位和集合管的组成及各段的相互关系,曲部 直部,直部 曲部,（皮质迷路，肾柱）,（皮质迷路）,（髓放线、髓质）,（髓质）,（皮质迷路，肾柱）,（髓放线、髓质）,肾小球,肾小球呈球形，由肾小球毛细血管丛和包曼囊组成，肉眼可见，致使皮质呈颗粒状。,1.肾小球毛细血管丛：实际上是一团蜷曲成球状的动脉性毛细血管网，由系

4、膜支持。一条入球小动脉进入肾小球后，分出4-5个分支，每支又继续分成襻状毛细血管小叶，各小叶毛细血管相互汇合成一条出球小动脉，离开肾小球。入球小动脉比出球小动脉短而粗，从而使肾小球内保持较高的血压。,肾小球毛细血管,肾小球毛细血管的结构较其他部位的毛细血管复杂； 由内皮细胞、基底膜和上皮细胞组成，构成肾小球特有的滤过屏障； 是产生原尿的重要结构。,内皮细胞,单层扁平细胞，沿血管壁呈不规则排列。细胞体积小呈椭圆形,孔径50-100um，少数可观察到一层菲薄的隔膜，但多数窗孔只有一层酸性糖蛋白组成的细胞衣覆盖。该蛋白是一种带负电荷的唾液蛋白，这种带电荷的结构组成了肾小球滤过膜的静电屏障，限制了带负

5、电荷离子的滤过。正常情况下，血液中有形成分不能进入内皮细胞下，但它却不能阻止血液中大分子蛋白质通过内皮细胞层。,上皮细胞,肾小球足细胞贴伏于肾小球基底膜外侧，形状特殊，有许多大小不等的足样突起，故称足细胞。足细胞是肾小球中体积最大的细胞。突起间的空隙成为裂孔，其直径为10-40nm。 足细胞的细胞膜表面和裂孔膜表面附有一层较厚的唾液酸糖蛋白，因此，在足细胞表面也带有负电荷，对大分子物质的滤过有选择性通透作用。,肾小球基底膜,位于内皮细胞和足细胞之间，是两者共有的均质状薄膜。成人GBM厚约310-370nm。 在电镜下GBM可分成3层：内层较透亮，称为内疏松层；中层较致密，称为致密层；外层透亮，

6、称为外疏松层。,肾小球的滤过屏障,血浆经肾小球的滤过形成原尿，其滤过作用与肾小球滤过屏障的独特结构及特性密切相关。 滤过屏障的组织结构由内皮细胞、GBM和足突细胞三部分构成。 滤过屏障具有电荷屏障和机械屏障两种作用。,电荷屏障,指肾小球滤过结构对血浆中带负电荷的蛋白具有电荷排斥作用，从而阻止其穿过滤过屏障。,机械屏障,指肾小球滤过结构对超过一定分子质量的蛋白具有阻挡作用而不被滤过，内皮窗孔、GBM的电子致密层和足突间的裂孔膜，是发挥机械屏障的主要结构基础。 足细胞的功能对维持肾小球滤过屏障的完整性至关重要。任何一类足细胞相关蛋白发生作用，都将破坏滤过屏障的结构完整性，导致足突融合或足细胞脱落，

7、最终形成蛋白尿。,任何一个屏障损伤均可引起蛋白尿,2.包曼囊,又称肾小囊。是肾小管盲端凹陷成杯状的双层囊，两层之间的狭腔称为包曼囊腔。,3.肾小球旁器,又称球旁复合体，由球旁细胞、致密斑和球外系膜细胞组成。,是一种化学感受器，能感受小管腔内钠离子浓度的变化，并将信息纯递给球旁器的其他细胞，从而调节肾素分泌。,收缩与吞噬作用,肾小管,是肾单位的另一个重要组成部分，与肾小球一起构成完整的功能单位。,集合管,近端小管,肾小球,髓袢降支,髓袢升支,远端小管,近球小管,肾小管,髓袢,远球小管,集合管,尿液的形成,主要经过三个连续的过程 肾小球滤过 肾小管和集合管重吸收 肾小管和集合管分泌、排泄,肾脏的血

8、液循环,（一）肾的血供特点 1、血液供应极丰富：1200ml/min 占心输出量的1/5 1/4 左右。 2、血液分布不均： 皮质 94% 外髓 5-6% 内髓 1% 3、形成两次毛细血管网,腹主动脉,下腔静脉,叶间动脉,叶间静脉,弓形动脉,小叶间动脉,肾小球毛细血管网 肾小管毛细血管网,肾脏的血液循环,肾动脉,肾静脉,入球小动脉,弓形静脉,小叶间静脉,出球小动脉,肾小球毛细血管内血压较高，有利于肾小球的滤过作用。（2：1） 肾小管周围毛细血管内的血压较低有利于肾小管的重吸收。,肾脏的血液循环,（二） 肾血流量的调节,自身调节（autoregulation),动脉血压: 80 -180 mmH

9、g,肾血流量相对恒定。 使肾血流量与肾脏泌尿机能相适应。,肾脏的血液循环,血流量,肾血流,GFR,肾重,动脉血压(mmHg),“肌源学说 ”：, , ,动脉血压 入球小动脉血管壁受到牵张刺激, , , ,血管平滑肌紧张性 血管口径 血流阻力, ,血流量,肾血流量相对恒定,肾脏的血液循环,动脉血压 180 mmHg 平滑肌已达收缩极限,80 mmHg 以下，180 mmHg以上：,肾血流量随动脉血压的变化而变化。,肾脏的血液循环,在一般的血压变动范围内，肾脏依靠自身调节来保持肾血流量相对稳定，维持正常的泌尿机能；,紧急情况下，通过神经体液的作用，肾血流量减少，全身血液重新分配，保证心、脑等器官的

10、血供，“移缓济急”。,肾脏的血液循环,第二篇 肾脏的生理功能,一、肾小球的滤过功能 二、肾小管的功能 三、肾脏的内分泌功能,1.肾小球的滤过功能,肾脏的血流量约占心排出量的的25%，正常成人安静时大约每分钟1200ml血液流经双肾。,肾小球滤过的概念: 循环血液流过肾小球毛细血管时，血浆中的水和小分子溶质，包括少量分子量较小的血浆蛋白，通过滤过膜滤到肾小囊的囊腔内形成超滤液（原尿），这就是所谓的肾小球滤过作用。,原尿就是血浆的超滤液,原尿生成的速度与肾小球滤过面积、通透性及肾小球有效滤过压及肾血流量有关,微穿刺实验证明，原尿就是血浆的超滤液。,血浆、原尿和终尿的主要成分比较（g/L）,2.肾小

11、管的功能,A.重吸收功能,2.肾小管的功能,A.重吸收功能,原尿流经肾小管和集合管时，经选择性重吸收作用，将对机体有用的物质重新吸收，其中近曲小管的重吸收量最大。原尿滤液中绝大部分的葡萄糖、氨基酸、蛋白质、维生素、钾、钙、钠、水、无机磷等都在近曲小管重吸收。 肾小管的重吸收作用，调节了机体的水分和电解质平衡。,2.肾小管的功能,B.分泌和排泄功能,肾小管上皮细胞将本身产生的或在血液内的物质分泌或排泄到尿中，如H+、NH3、肌酐等是由肾小管排泄生成的，借此调节人体电解质和酸碱平衡，排出代谢产物和人体内某些物质，如药物等。,2.肾小管的功能,C.浓缩和稀释功能,浓缩和稀释功能可反映肾远端小管、集合

12、管对水平衡的调节。 正常人在机体缺水时，组织渗透压升高，通过渗透压感受器促进抗利尿激素的分泌，使远端小管和集合管对水的重吸收增加，尿比重上升，尿液浓缩；反之，当体内水分过多时，抗利尿激素分泌减少，肾小管和集合管对水的重吸收减少，从而使尿比重降低，尿液稀释而排出机体多余水分。,3.肾脏的内分泌功能,（1） 肾素 肾素-血管紧张素系统的效应主要是调节循环血量、血压及水、电解质的平衡。 （2）前列腺素 皮质和髓质均合成前列腺素；产生的前列腺素有A2、E2等几种。具有抑制血管平滑肌收缩、扩张血管；促钠的排泄、对抗ADH、促进水排泄的作用。 （3）缓激肽释放酶-激肽系统 对抗血管紧张素及交感神经兴奋，使

13、小动脉扩张。抑制抗利尿激素（ADH）对远端肾小管的作用，促进水、钠排泄，从而能使血压降低。,以上三种激素共同调节肾的血液循环和肾小球滤过，并与其他激素共同维持血压和水钠代谢平衡,3.肾脏的内分泌功能,（4） 1.25羟D31.25（OH）2D3（活性VitD3） 主要生理作用：促进肠道对钙、磷的吸收。促进骨中钙、磷吸收及骨盐沉积。 （5）促红细胞生成素（EPO） 90来自肾脏，皮质和髓质均可分泌。约10在肝、脾等产生。主要是促进骨髓造血。,3.肾脏的内分泌功能,除此之外，肾脏是肾外分泌的许多激素如促胃液素、抗利尿激素、降钙素等作用的重要靶器官； 以及降解一些肾外激素如促胃液素、胰岛素、胰高血糖

14、素等的主要场所。,第三篇 肾脏病常见临床表现,一、蛋白尿 二、血尿 三、水肿,第三篇 肾脏病常见临床表现,一、蛋白尿 二、血尿 三、水肿,正常蛋白尿的组成,正常情况下分子量4万以下的血浆蛋白可以自由通过肾小球滤过膜，其中大部分为肾小管重吸收，故正常人尿液中只有微量蛋白。 正常成人24h蛋白排泄量大约为（8024）mg，所以以150mg/24h作为健康成人尿蛋白排出的上限，其中白蛋白占40%，其他血浆蛋白及免疫球蛋白占20%。,蛋白尿产生机制,1.肾小球滤过膜机械屏障受损,（2）中间层是非细胞的基膜层（GBM）： 主要通过电荷屏障起作用，水和部分溶质可以自由通过。,（3）外层肾小球足细胞足突：

15、足突间有小的裂隙，裂隙上有滤过裂隙膜，膜上有直径4-14nm的孔，是血浆蛋白滤出的最后一道屏障，也是机械屏障中滤孔最小的一层。,（1）毛细血管内皮细胞： 上面有许多直径50-100nm的窗孔，可防血细胞通过，但对血浆蛋白的滤过几本不起阻止作用。,蛋白尿产生机制,2.电荷屏障受损,滤过膜各层含有许多带负电荷的物质，它和携带静电的蛋白质分子之间相互作用构成了约束蛋白分子滤过的电荷屏障。,肾小球毛细血管内皮细胞、GBM和足细胞表面表面含有丰富的氨基多糖，这些具有高度阴离子的成分构成了滤过膜的静电屏障。,微小病变性肾病、糖尿病肾病、膜性肾病时，肾小球毛细血管壁负电荷消失，削弱了电荷屏障，尿白蛋白排出量

16、明显增加，从而出现大量蛋白尿。,蛋白尿产生机制,3.血流动力学的影响,肾小球滤过膜通透性与肾小球内压力和肾血流量密切相关，滤过膜两侧静水压代偿性增加，血浆蛋白经肾小球毛细血管壁的弥散增加，蛋白漏出增加。 因此，肾小球血流动力学改变能可逆性影响肾小球毛细血管通透性，持久站立、剧烈运动、压力、发热等因素引起一过性肾小球血流动力学改变，毛细血管内压力增加均可引起蛋白尿。 因此临床可通过收缩入球小动脉（包括环孢素、低蛋白饮食等）或扩张出球小动脉（血管紧张素转换酶抑制剂ACEI：卡托普利)，血管紧张素II受体拮抗剂：ARB缬沙坦）来减轻肾小球内高压从而减轻蛋白尿。,蛋白尿产生机制,4.肾小管重吸收功能障碍,经肾小球滤出的蛋白，主要由近端肾小管重吸收。 正常人每天随尿液排出的蛋白量及其组成成分实际上是血浆成分由肾小球滤过后再经肾小管重吸收的结果。 如出现近端肾小管损伤，导致重吸收障碍，蛋白尿主要以分子蛋白为主。,影响肾小管重吸收的因素：肾小管内溶质浓度、肾小管细胞功能状态、血液供应是否良好。,蛋白尿分类,尿蛋白产生