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1、.,1,血栓和止血一般检验,.,2,止血、凝血和纤溶机制,出血（bleeding）：血管损伤后，血液自血管内溢出或流出 止血（hemostasis）：自发阻止出血和维持体内血液流动的过程 凝血（blood coagulation）：一系列凝血因子相继酶解激活，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块的过程 纤溶（fibrinolytic system）：纤溶酶原经特异性激活物转化为纤溶酶，并降解纤维蛋白和其他蛋白质的过程,.,3,止血 抗凝血 凝血 纤溶,.,4,正常止血机制,止血过程的影响因素： 血管壁的结构和功能 血小板的数量和质量 凝血系统（抗凝血系统） 纤维蛋白溶解系统,.,5,血管壁的止血作
2、用,血管壁的结构 内膜层：与血液接触，含内皮细胞和基底膜 中膜层：保持血管形状、弹性和收缩作用，包括平滑 肌、弹力纤维和胶原 外膜层：分隔血管壁和机体其他组织，由结缔组织组成,所有血管都有内膜层和外膜层，毛细血管中膜层缺如,.,6,血管是密闭完整的管道系统： 保证血液不外渗 具有良好的管壁顺应性和光滑平整的内侧面 具有释放活性物质的功能： 如内皮素（ET）、血栓素A2（TXA2）、前列环素（PGI2）、一 氧 化氮（NO）等 保证血液的流动性,.,7,正常血液的流动性,.,8,血管的止血作用,.,9,血小板的止血作用,血小板： 静息状态下，呈双凸碟状，90%以上静寂，血管损伤使血小板活化，发生
3、形态改变，释放大量内容物，表面表达一些特殊蛋白，作用于止、凝血过程。,.,10,.,11,Platelet,.,12,静止血小板(resting platelets),.,13,图示在ADP作用 下血小板变形,图示微血栓内的血小板,.,14,血小板的作用,释放5-HT，TXA2，使血管收缩 正常情况下，维持血管内皮完整性 参与凝血活酶形成 吸附凝血因子 粘附、聚集，形成白色血栓 释放血块收缩蛋白，使血块收缩 抗纤维蛋白溶酶、灭活纤溶酶 PF4中和肝素,.,15,.,16,血小板附着受损的内皮细胞表面,.,17,血栓形成过程,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,.,18,血液凝固,血
4、管壁损伤时，除血管收缩和血小板形成白色血栓达到初期止血外，还需血液凝固彻底止血。 在外源性和内源性凝血途径启动后，纤维蛋白凝块形成，将血细胞网罗其中形成红色血栓二期止血 正常的止血包括：血管收缩；血小板粘附聚集；血液凝固,.,19,血液凝固 纤维蛋白丝 （电镜扫描）,（箭头所指是血细胞）,.,20,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,.,21,扫描电镜下血液凝块构造 （红色为红血球，蓝色为血小板，黄色为纤维蛋白）,.,22,正常凝血机制,凝血因子（coagulation factor） 又称凝血蛋白； 除组织因子外，均存在于血浆中； 共编号13个，实存12个； 尚未编
5、号而参与凝血的蛋白有：激肽释放酶原（PK）和高分子量激肽原（HMWK）。,.,23,凝血机制,传统瀑布学说 修饰后瀑布学说,.,24,内源性 凝血系统,外源性 凝血系统,传统瀑布学说,.,25,内源性凝血途径,参与凝血的因子来自血液中的凝血蛋白和Ca2+ 是对外源性凝血途径的放大、补充,外源性凝血途径,参与凝血的因子不完全来源于血液（组织因子）,.,26,共同途径,从FX被激活到纤维蛋白形成的过程 凝血活酶形成（Xa-PF3- Ca2+-V复合物） 凝血酶形成（FII FIIa） 纤维蛋白形成,.,27,凝血过程特征,凝血蛋白酶促反应具有逐级放大的功能 凝血首先启动外源性途径，内源性途径由外源
6、性途径激活 凝血过程具有正、负反馈调节功能 凝血酶激活蛋白C系统，抑制内源凝血途径 生理性凝血仅局限于受损血管内部 细胞和体液具有抗凝作用,.,28,纤维蛋白溶解系统,纤溶系统（fibrinolytic system） 纤溶酶原经特异性激活物转变为纤溶酶，降解纤维蛋白和其他蛋白质。,.,29,纤溶酶原（plasminogen，PLG）和纤溶酶（plasmin，PL） 纤溶酶原激活物（ plasminogen activator，PA） 组织型纤溶酶原激活物（t-PA） 尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA） 纤溶抑制物 纤溶酶原激活抑制物（plasminogen activator inhibit
7、or，PAI） 纤溶酶抑制物（plasmin inhibitor ，PLI）,.,30,纤溶机制,纤溶酶原被激活为纤溶酶 激活途径： 内激活途径 继发性纤溶 外激活途径 原发性纤溶 外源激活途径 溶栓治疗 纤溶酶水解纤维蛋白（原）和其他蛋白质,.,31,纤维蛋白降解产物,纤维蛋白原和纤维蛋白的降解产物统称为纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDPs）,.,32,.,33,凝血,抗凝血,内源性凝血系统 （因子激活开始） 外源性凝血系统 （因子激活开始）,完整的血管内皮,血流速度相对较快,单核吞噬系统作用,生理性抗凝物质,纤溶系统,.,34,血栓和止血常用筛选
8、试验,.,35,内 容,一期止血缺陷的筛选试验 二期止血缺陷的筛选试验 纤溶活性增强试验,.,36, 毛细血管脆性试验（capillary fragility test，CFT） 出血时间（bleeding time，BT） 阿司匹林耐量试验（aspirin tolerance test，ATT） 血小板计数和形态检查 血块收缩时间（clot retraction time，CRT）,一期止血缺陷的筛选试验 （检测血管壁和 血小板功能）,.,37,二期止血缺陷的筛选试验（检测凝血功能）, 凝血时间测定（clotting time，CT） 活化部分凝血活酶时间测定 （activated part
9、ial thromboplasting time ，APTT） 凝血酶原时间测定（prothrombin time，PT） 凝血酶时间测定（thrombin time，TT） 纤维蛋白原含量测定（fibrinogen，Fbg、Fib、Fg）,.,38,纤溶活性增强试验（检测纤溶亢进）, 纤维蛋白（原）降解产物 （fibrin degradation product，FDP） D-二聚体（D-dimer）,.,39,毛细血管脆性试验（capillary fragility test，CFT）,又称毛细血管抵抗力试验、束臂试验（tourniquet test） 原理 ：毛细血管的完整性有赖于其结构
10、、功能和血小板的质和量。在上臂给静脉及毛细血管施加压力，增加血管负荷，观察前臂规定范围内新发生的出血点数量。,.,40,出血时间测定（bleeding time，BT ）,原理 在一定条件下，人为刺破皮肤毛细血管后，从血液流出到自然停止所需的时间，称为出血时间测定。,测定受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响，其次受血液凝固因子和皮肤弹性的影响。,.,41,阿司匹林耐量试验（aspirin tolerance test，ATT）,原理 阿司匹林可抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶，使前列环素内过氧化物和TXA2的生成受阻，导致PGI2与TXA2平衡失调，使血
11、管呈扩张状态，血小板不能正常聚集而致BT延长。,.,42,血小板计数,定义：单位体积血液中血小板的数量 正常参考值范围：(100.0300.0）109/L,.,43,检测原理,普通光学显微镜法 直接法：破坏红细胞计数法（草酸铵溶血法） 间接法：根据红细胞与血小板的比例计算 相差显微镜法 利用光线通过透明物体时产生的相位差而转化为光强差，识别血小板形态。 血液分析仪法：电阻抗法、光散射法,.,44,血小板显微镜计数法,草酸铵稀释液溶血法 20ul末梢血（或EDTA抗凝血），加入10g/L草酸铵稀释液0.38 ml，混匀，充池，静置，计数，计算。,.,45,参考值,（100 300） 109/L,
12、.,46,临床意义,生理性变化 一天之内6% 10%的变化 静脉血比毛细血管血高10% 早晨较低，午后略高 春季较低，冬季略高,.,47,病理性变化,血小板减少（Thrombocytopenia） 生成减少 ：再障、急性白血病等 分布异常及稀释：脾肿大 、输库存血等 过度破坏：ITP、脾功能亢进、SLE等 消耗增多：DIC、TTP等 其它：先天性,.,48,血小板增多（Thrombocytosis）,骨髓增生性疾病：慢性髓系白血病、原发性血小板增多症等 继发性血小板增多症：肿瘤、慢性炎症 反应性增多：急性大出血、急性溶血、急性感染 药物反应：长春新碱 血小板减少恢复期 Vit E 缺乏,.,4
13、9,血小板形态检查,EDTA抗凝血 观察要点: 血小板大小 血小板形态及染色、颗粒 血小板的分布情况,.,50,正常血小板形态,胞体很小，直径2 5 um，90%处于静寂状态，静寂时呈双凸碟状，激活后呈不规则形，伸出伪足 胞质呈淡蓝色或粉红色，中心有若干细小紫红色颗粒 常3 5个聚集，散在血小板较少见,.,51,Platelet,.,52,巨核细胞,.,53,异常血小板形态,大小异常：大小不均、巨大型血小板，见于脾切除术后、巨大血小板综合症。 形态异常：畸形、胞质染色异常、颗粒增多或减少，见于再障、急性白血病、大剂量X线照射等。 分布异常 血小板不聚集：见于血小板无力症 血小板过度聚集：见于E
14、T、骨髓纤维化,.,54,Abnormal PLT,.,55,小型血小板,大型血小板,.,56,巨型血小板,.,57,Abnormal PLT,.,58,思 考,血小板的功能有哪些？ 血液一般检验主要检测血液中哪些有形成分?,.,59,血块收缩时间（clot retraction time，CRT）,原理： 血液凝固后，血小板释放出血栓收缩蛋白，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。在一定条件下，按规定的时间观察血块收缩情况或计算血块收缩率。,.,60,.,61,一期止血缺陷的临床特点,皮肤、粘膜出血为主 伤口渗血难止，持续时间一般不长 对压迫止血有效，止血后不易复发 有遗传性，也有获得性,.,62,凝
15、血时间测定（clotting time，CT）,原理 新鲜血液离体后，因子被异物表面（玻璃）激活，启动了内源性凝血。由于血液中含有内源性凝血所需的全部凝血因子、血小板及钙离子，血液则发生凝固，血液凝固所需时间即为凝血时间。,.,63,活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time ，APTT）,原理 在抗凝血浆中加入足够量的活化接触因子激活剂（白陶土等）和部分凝血活酶（脑磷脂，代替血小板磷脂），在Ca2+存在下，观察从加入Ca2+到血浆凝固所需的时间，用以反映内源性凝血因子是否异常。,.,64,测定方法 手工法（参考方法）、仪器法 影响因素 激
16、活剂和部分凝血活酶试剂 高脂血症,.,65,.,66,参考值,2035 s 各实验室应建立所用测定方法相对应的参考值，病人结果超过正常对照 10 s以上者为异常,.,67,临床意义,APTT延长 轻型血友病、抗凝物质增高、肝病、DIC、大量输入库血等 APTT缩短 DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病 肝素治疗的监护 为正常对照的1.5 3.0倍为宜,.,68,凝血酶原时间测定 （prothrombin time，PT）,原理 在抗凝的被检血浆中加入足量的组织凝血活酶（含F）和适量的钙离子，观察从加钙离子到血浆凝固所需要的时间，为外源性凝血途径的过筛试验。,.,69,方法 手工法（参考方法）； 仪器法：血凝仪 影响PT测定最重要的因素：组织凝血活酶 WHO将67/40批号人脑凝血活酶标准品作
