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1、三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断,中国人民解放军急救医学中心 上海市急诊、ICU质控中心 上海市急性创伤中心 第二军医大学 长征医院 急救科 郭昌星,现行诊断模式强调肺真菌病的共性,基于三种核心因素的综合诊断,宿主危险因素,临床特征,特征性影像改变 正规抗细菌感染治疗无效 微生物学及病理组织学检查结果,强调免疫缺陷是感染基础,分级诊断,Possible-拟诊,Proven -确诊,Probable-临床诊断,现行诊断模式无助于各类肺真菌病间的鉴别,宿主因素 是否过分强调免疫缺陷 是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素 是否注意到各类肺真菌病宿主因素的差别 临床和影像特征 轻视临床症状，忽视各类
2、肺真菌病的症状差异 影像特征：肺曲霉病=肺真菌病? 病原学诊断 患者全身情况差，没有条件做肺穿刺、支气管镜，怎么判断？ 重症医学科是否过度依赖病理和微生物检查,不同肺真菌病患者主要基础疾病构成情况,刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查,肺念珠菌病：抗生素应用比例高,肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病, P0.01,三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史,刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查,肺念珠菌病：体内留置导
3、管常见,中心静脉插管：49例(30.2%) vs 2例(1.1%) 留置尿管：58例(35.8%) vs 4例(2.3%) 留置胃管：69例(42.6%) vs 1例(0.6%) 两组间比较有显著差异(P0.01),中心静脉插管,留置尿管,百分比(%),留置胃管,其他留置导管,未留置体内导管,刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查,肺隐球菌病：免疫缺陷并非必不可少的宿主因素,肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P0.01,百分比(%),刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临
4、床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查,内容提要,鉴别诊断之基础疾病和危险因素 鉴别诊断之临床表现 鉴别诊断之影像学表现 鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨,肺念珠菌病的临床表现,症状和体征 难以解释的持续性发热，呼吸道症状和体征一般轻微，随病情进展症状加重，咳嗽、咳痰增加 支气管肺念珠菌病体征甚少，严重病例可闻及湿啰音 血源播散型常出现迅速进展的念珠菌败血症和休克，最终导致呼吸衰竭 气管镜结合微生物学检查结果，有一定的诊断价值,秦启贤主编。临床真菌学。 何礼贤 等.侵袭性肺真菌病影像学图集,肺念珠菌病的临床表现,治疗前,治疗后,肺曲霉病的分类,肺是曲霉菌感染最常累及的靶器官，临床表现复杂，可区
5、分为3大病谱,寄生型,过敏型,侵袭性,肺曲霉球多见，其中以继发性多见,继发性曲霉球机理： 多见于慢性肺空洞性疾病，其引流和血供较差，空洞内正常的清除机制被破坏，曲霉孢子易粘附于洞壁并发芽生长，菌丝缠绕形成曲霉球,以过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)多见,由IgE介导的I型变态反应：导致支气管痉挛、血液和痰中的嗜酸性粒细胞增多等 由循环抗体或沉淀抗体复合物介导的III型变态反应：导致肺浸润和支气管粘液栓并继发支气管扩张,气道侵袭性：缺少关注和认知，事实上并不少见 血管侵袭性：目前关注较多，CT特征包括：1.结节及其周围晕影；2.空洞和空气半月征,肺隐球菌病临床表现,盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和
6、治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期,常见于免疫健全患者，大多在接受胸部X线检查时偶然发现,无症状型,慢性型,急性型,常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血等,表现为急性的严重下呼吸道感染,导致急性呼吸衰竭(ARF),尤其多见于AIDS患者，表现为高热、显著的气促和低氧血症,三类肺真菌病的临床特点,肺曲霉病,肺念珠菌病,肺隐球菌病,超过一半的患者呈亚急性或慢性病程 咯血是最具特征性的主诉(曲霉菌易侵犯肺部血管) 临床转归通常与患者的免疫状态密切相关 健康人在大量吸入曲霉菌后可形成致命的全肺甚至全身播散性感染,多发生在各种基础疾病的
7、终末期或明显衰弱患者 几乎均为急性起病 中毒症状明显，但临床表现无特异性,免疫功能正常患者多隐匿起病 通常临床症状轻微，甚至表现为无症状肺部阴影，极易误诊 重症感染或播散感染主要见于免疫缺陷患者,三种常见肺真菌病临床症状比较,百分比(%),刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查,内容提要,鉴别诊断之基础疾病和危险因素 鉴别诊断之临床表现 鉴别诊断之影像学表现 鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨,影像表现是鉴别各类肺真菌病重要的临床依据,影像检查不能作为真菌感染的确诊标准，不能替代组织病理学检查或微生物学检查，但却是发现
8、真菌感染线索的有效手段 各类肺真菌病的影像表现差异大于共性，事实上很难归纳出所谓肺真菌病的共同影像特点。在危重病例或免疫缺陷病例中，某些特殊的异常影像可以做为开始经验性抗真菌治疗的依据 影像检查结果的判读必须结合患者的基础免疫状况和临床表现,三种肺真菌病影像学特点比较,刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查,相较于肺念珠菌病和肺隐球菌病，肺曲霉菌病出现空洞的比例更高,肺念珠菌病的影像表现,图1 两下肺纹理增多、增粗、模糊间有斑点状影,图2 两上肺实变影，右上肺实变灶内见多发囊样影,图3 两肺内均可见小片状影， 同时见
9、肺纹理改变,图4 纵隔窗见肺内病变伴胸膜改变,李 虎,等. 现代医用影像学.2009;18(5):272-274,肺念珠菌病的肺部影像,中国肺真菌病多中心回顾性调查,肺曲霉病的影像表现,特征性影像表现 空气半月征(Air crescent sign) 晕轮征(Halo sign)：基于HRCT的表现 有一定提示意义的影像表现 空洞 结节 肺梗死样楔形实变影 中心性支气管扩张伴粘液栓形成 多发团片影 其他非特征性表现 普通实变 片状浸润影,Infect Dis Clin N Am 2002; 16:875-894 Medical Mycology, 2005；43, S147-S154 J Th
10、orac Imaging 2007;22:160165,不同类型肺曲霉病的典型影像,ABPA:中心性支气管扩张伴粘液栓形成,肺小血管梗死,病灶周围出血,肺结节病灶或肺实变区液化坏死,肺梗死样楔形实变影,血管侵袭性肺曲霉病 Halo sign 肺梗死样楔形实变影 多发结节 空洞或空气新月征，多见于恢复期 气道播散性肺曲霉病 细支气管炎或支气管肺炎 树芽征 非对称团片影或/和双侧向心性实变 慢性肺曲霉病 Ball halo sign 内壁不规则的厚壁空洞 变态反应性支气管肺曲霉病 中心性支气管扩张伴粘液栓形成,肺曲霉病的肺部影像学表现,典型晕征和空气新月征并不多见！,中国肺真菌病多中心回顾性调查,
11、刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查,肺隐球菌病的影像表现,影像表现取决于患者年龄和免疫状态,免疫缺陷患者,实变 播散性结节 磨玻璃样浸润 淋巴结肿大 胸腔积液,免疫正常患者,趋向于形成结节或肿块 年轻患者中更容易出现空洞,肺隐球菌病的影像表现,结节/肿块型肺隐球菌病：CT平扫示双肺下叶多发类圆形高密度影，边界较轻，部分结节周围可见晕征,CT示右肺上叶后段小叶中央型结节，双上肺可见树芽征改变,实变型肺隐球菌病,CT示右肺下叶片状高密度影，边界清楚，其内可见充气支气管征,肺炎样浸润型肺隐球菌病：CT示双肺地图样、片状
12、模糊影，呈磨玻璃样改变,免疫正常患者影像表现,免疫缺陷患者影像表现,李斌,等.临床放射学杂志.2012;31 (6):812-815,空洞型肺隐球菌病：右肺下叶见一空洞性病变，边界清楚，外缘光滑，内壁不完整,空洞型肺隐球菌病： CT平扫示右肺下叶中心性薄壁空洞,混合型肺隐球菌病： CT示左肺下叶段性实变影，结节影，肿块及少量斑片状模糊影,肺隐球菌病的肺部影像,中国肺真菌病多中心回顾性调查,刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查,内容提要,鉴别诊断之基础疾病和危险因素 鉴别诊断之临床表现 鉴别诊断之影像学表现 鉴别诊断
13、之三种真菌致病特点的探讨,念珠菌的致病特点：易播散,感染途径：定植部位的菌体直接由酵母相转变为菌丝相，一旦发生念珠菌血症，菌体及孢子可播散至其它器官 致病特点：念珠菌易累及支气管、肺、消化道、泌尿系及经血行播散，可造成多发皮损和多个内脏器官的小脓肿 临床： 肺部合格标本多次送检亦可同时送检尿液、血液等其它部位标本，检测是否播散 不要把浅部念珠菌感染与深部念珠菌感染完全割裂开来看待，如果重症医学科患者疑似深部念珠菌感染，要注意有没有如口腔、尿路、皮肤等浅部感染的一些表现,曲霉的致病特点：强烈的嗜血管性,感染途径：曲霉孢子随气流飘荡，易被吸入肺中，可造成过敏和局限性肉芽肿，还可在肺内形成曲霉球和空
14、洞 致病特点：曲霉菌具有强烈的嗜血管性，其菌丝侵入血管壁，形成栓塞，导致器官的梗塞、出血甚至坏死 相对典型的影像学表现病理基础：侵袭性肺曲霉感染的病理基础是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗死，可以出现典型的影像学表现 临床：主要靶器官为肺脏，易在靶器官内形成严重损害，与念珠菌相比播散至血流比例较小,何礼贤 等.侵袭性肺真菌病影像学图集,隐球菌致病特点：肺部吸入，中枢最易受累,感染途径：经肺部吸入孢子是隐球菌的主要感染途径，其它感染途径还包括创伤性皮肤接种和吃进带菌食物等 致病特点：与念珠菌以及曲霉相比，隐球菌不形成菌丝与孢子、不产生毒素，可逃避体内免疫追杀，感染不引起组织破坏、出血、梗死或坏死
15、，侵袭性肺隐球菌病临床常常隐匿起病，且半数以上合并中枢感染 临床： 最易累及部位为中枢，呼吸道标本检出隐球菌，密切观察中枢神经系统 鸽粪是新型隐球菌临床感染的重要来源，可以询问一下鸽粪接触史,何礼贤 等.侵袭性肺真菌病影像学图集,肺部真菌疾病的药物选择,决定侵袭性真菌病预后的基本要素,32,恰当 恢复 早期,不恰当 恶化 完全爆发,IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐氟康唑为疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗)的首选！,Pappas PG et al. Clin Infect Dis.2004;38(2):161-189.,念珠菌病药物选择,IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见 疑
16、似念珠菌病,Pappas PG et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:50335.,曲霉菌病的治疗IDSA2008年曲霉病治疗指南推荐,侵袭性曲霉菌病抗真菌治疗的疗程,根据患者基础疾病状况 根据患者免疫抑制状况 根据患者治疗反应状况 根据患者危险因素去除状况,曲霉菌感染的预后主要取决于宿主因素,首选： 氟康唑 400mg/d静滴或口服，共8周到6个月; 疾病较重者，Ampho B 0.50.8mg/kg qd静滴，起效后改为flu 400mg qd口服，疗程810周。 其他： 伊曲康唑200400mg qd，共612个月; 或Ampho B 0.3 mg/kg qd静滴+ 5-FC 37.5 mg/kg qid 口服（部分研究认为可减至25mg/kg q6h），共6周。,隐球菌病的治疗 IDSA(2011年)治疗指南推荐,肺隐球菌病通常很少需要手术治疗，但对于抗真菌治疗后仍
