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1、核素在内分泌疾病中的应用,复旦大学华山医院核医学科,内容,甲状腺显像 甲旁腺显像 131I治疗Graves病 131I治疗自主功能性甲状腺结节 131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤 分化型甲状腺癌的131I治疗,甲状腺显像的临床应用,正常甲状腺 异位甲状腺诊断 甲状腺结节 甲状腺癌转移灶探测 颈部肿物与甲状腺关系,2.甲状腺结节的良恶性鉴别诊断,热结节 温结节 凉结节 冷结节,甲状腺结节,右叶肿大伴多发凉区,功能自主性甲状腺腺瘤,热结节,甲状腺癌转移灶,甲状旁腺,131I治疗Graves病,原理,甲状腺具有高度选择性摄取131I功能 甲亢患者甲状腺摄取131I正常 131I衰变发射和射线， 射
2、线起治疗作用 射线射程平均1mm,最长2.2mm。,首选治疗方法,核素治疗学最古老、最成熟、应用最广泛的典范性治疗方法。 半个世纪治疗近150万例 疗效好、方法简便、副作用小、费用低， 没有更好的生理学治疗方法产生前，它必将继续在甲亢治疗学上保持其独特的地位。,适应证,25岁以上的男性和女性病人 成人Graves甲亢的首选治疗方法 长期ATD治疗效果不佳+复发+ATD过敏 甲状腺功能亢进症伴恶性突眼 患者不愿手术或有手术禁忌症 （如心脏病+DM+血液病） 青少年患者应特别慎重，不宜作为首选 限制年龄原因 致癌+白血病的潜在危险 后代先天性异常的危险和甲低的危险。,禁忌证,妊娠期和哺乳期妇女 甲
3、状腺功能亢进症伴急性心肌梗塞者,患者准备,禁用影响甲状腺摄131I功能的药物+食物 停用抗甲状腺药物+激素类药物 甲状腺摄131I率试验 甲状腺显像检查,关于甲低,自然病史 Graves病自发性甲低发生率高达16%20%。 任何方法治疗都不可避免，每年递增率均约为3。 现在能早期诊断和进行生理性替代 迅速治疗甲亢有利于生长发育和提高生活质量。,巨大单纯性甲状腺肿的治疗,效果满意 未发现明显副作用 缓解巨大甲状腺肿病人的甲亢和压迫症状或美容目的 不愿手术或有手术禁忌症，特别是年龄大和患有心肺疾病者，不失为可选择的治疗方法 临床怀疑隐匿恶性病变或有局部症状者最好手术治疗 甲亢症状严重者，先用抗甲状
4、腺药物准备。,甲亢伴浸润性突眼用131I治疗主要考虑,1）甲功状态与浸润性突眼的关系：眼病可以出现于甲亢、甲功正常，甲低和桥本氏甲状腺炎的病人；眼病可以在甲亢之前出现（20%）、在甲亢诊断之后出现（41%），也可二者同时出现（39%）。可见治疗使甲功状态改变可能不是加重或产生新的眼病的主要原因。 2）治疗方法与浸润性突眼的关系 ATD、手术和131I治疗在眼病加重或出现新的眼病方面没有差别。因许多病人未接受治疗也发生了眼病或眼病加重。 有学者报告，用ATD、手术和131I治疗，治疗前无眼病而治疗后发生眼病者分别为6.7%、7.1%和4.9%；治疗前有眼病而治疗后眼病加重者分别为18.9%、19
5、.2%和22.7%，均无统计学上的差异。甚至有学者报告，ATD与眼眶病的发展更加有关。 结论： 131I治疗不是甲亢伴浸润性突眼的禁忌症,关于桥本氏病合并甲亢的治疗,出于甲低的顾虑，这类病人传统不主张131I治疗 但由于桥本氏病和甲亢可能是同一疾病的不同阶段，此类病人可能延续数年，且临床鉴别困难，而其他疗法效果亦差，加之甲低并非严重消极后果，故我们认为可以考虑131I治疗，但在剂量上力求谨慎。,治疗剂量的确定,理想目标是一次剂量迅速地使病人甲功正常，并避免其后甲亢复发或甲低。 恰当的治疗剂量是疗效的关键和治疗方法的精髓,两大类方案,固定剂量方案 个性化剂量 剂量方案的制定，不仅仅是一个医学问题
6、，它还受着管理的（法规、制度）、经济的、文化的以及哲理上的制约和影响，目前一般不主张固定剂量方案，而主张个性化的剂量方案。,影响剂量确定的因素,可以定量的因素： A 甲状腺大小 B 有效半减期 C 甲状腺的131I摄取及其分布 不可定量或预测的因素： A 放射敏感性 B 其他医学考虑,辅助用药和综合治疗,关于与ATD综合应用 一般甲亢:在接受131I治疗前不应服用ATD或应停药一段时间 重度甲亢+老龄甲亢+心血管并发症（如心衰和房颤）:应该先用足够剂量的ATD短程治疗，当临床和生化甲功好转后，停药72小时，给予131I治疗。目的是使131I治疗更为安全，减少甲状腺危象或甲亢症状的加重。 ATD
7、预治保证治疗前不甲低，否则会严重影响131I的摄取. 服131I之后，对症状较重、衰竭或服131I剂量较大者，视情况可在服131I后2-4天继续给服适当剂量的ATD 4-6周，使病人安全度过131I产生足够疗效之前 的时期，起预防甲状腺危象，减轻放射性甲状腺炎和增强治疗近期疗效的作用。,阻滞剂综合应用,肾上腺素能受体阻滞剂可用于甲亢131I治疗前的预治疗，131I治疗后甲功尚未好转之前以及甲状腺危象时的辅助治疗。 充血性心力衰竭、心脏传导阻滞，支气管哮喘和外周血管疾病者禁忌 严重糖尿病和牛皮癣者慎用 治疗期中，应观察心率和血压，以防低血压和心动过缓的产生。,关于碳酸锂综合应用,1）作为131I
8、治疗甲亢的预治疗，以缓解甲亢症状。因锂离子不会降低甲状腺的131I摄取率. 2）对少数甲状腺131I摄取率不太高或有效半衰期较短的患者，在131I治疗前给予0.25Qid一周短程治疗，以提高甲状腺的131I摄取率。,关于甲亢伴突眼病人的综合治疗,1)131I+强的松：服131I后给予强的松2040mg天共1月，以后逐渐减量，3个月后停药。由于皮质激素的免疫抑制和抗炎作用使眼眶病缓解。 2)131I+T4：服131I后，一旦 T4降至正常范围(虽无临床或生化甲低)，不管TSH水平如何(因甲亢治疗期中TSH恢复较慢)，立即开始T4替代。 3)131I+强的松+T4：适合于特别严重的眼眶病患者。一般
9、给服足够剂量131I以去除甲状腺产生甲低，同时服用强的松每天至少30mg，一当血清T4下降、即开始T4替代，根据眼眶病的反应逐渐减少强的松用量。,关于甲亢伴突眼病人的综合治疗,4)先用抗甲状腺药物治疗至甲功正常，眼眶病稳定，然后抗甲状腺药物减量，给服131I，同时继续服用抗甲状腺药物。 5) Misher治疗突眼方案：周一0.9%N.S 500ml加入地塞米松20mg静脉滴注，同时将 MTX20mg溶于0.9N.S 20ml中静脉推注，周二、三、五、六口服强的松20mg天，连续四周为一疗程。 6)云克治疗。,131I治疗后甲低的认识,早发甲低：年内发生，但绝大部分发生于23月 晚发甲低：1年至
10、数年后发生 1)早发甲低：平均为10左右，大多是暂时性的，可自发恢复，特别是T4下降而不伴有TSH升高者。暂时性甲低(TH)多数无症状，诊断标准为血清T4低(不管TSH水平如何)，继而T4恢复，TSH正常。 TT4是131I治疗后诊断甲低最敏感的指标，TT3价值不大，TSH不敏感。基础TSH45mU/L的早发甲低多为永久性，阳件预告值100。 2）晚发甲低：其发生率按每年2-3%的比例逐年增加，以致131I治疗后8-10年，甲低累积发生率可达60-70%。晚发甲低往往均为永久性甲低。,131I治疗自主功能性甲状腺结节(AFTN),核医学诊断,甲状腺显像具有决定性意义 1 结节有功能，结节外摄取
11、可部分或完全 抑制 2 外源性甲状腺激素只能抑制结节外摄取 3 THS刺激显像，被抑制的结节外甲状腺组织恢复功能,二、131I治疗病人的选择,1. 非毒性AFTN诊断明确，体积小，无甲亢症状，允许观察，不必治疗 2. 病体大，有症状（甲亢或压迫症状等），特别是结节131I摄取低，或结节内有放射性减低区者，手术治疗 3. 有手术禁忌或拒绝手术，以及甲亢伴心律不齐，房颤者，宜131I治疗,治疗方法,131I治疗适合于结节外甲状腺组织已完全抑制者，故治疗前必须进行准备，直至再次显像证实被完全抑制时方给予131I治疗。 131I治疗后继续服用一段时间，防止131I再循环时被结节外甲状腺组织摄取。 一般
12、采用一次标准剂量法： 直径3cm者： 131I 20-30mci,疗效,治疗后34月： 1 热结节消失，仅残留无功能纤维小结，周围甲状腺组织功能恢复 2 瘤体缩小,症状改善。周围甲状腺组织功能仍被抑制 Horat报告81例，临床治疗67%，好转32%，无效1%，极少发生甲低,131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤,适应证,1不适合常规手术、化疗或放疗的病变。 2预期可以存活1年以上的病人，因131I-MIBG治疗显 效的允许时间为1年。 3显像证实病灶摄取131I-MIBG，且对肿瘤的辐射吸收 剂量不低于0.2Gy (20 rad)/37MBq，全身吸收剂量小 于1.5Gy,血液小于0.5Gy。
13、 4广泛骨转移引起严重骨痛。 5高血压不能控制的患者。,治疗病人准备,1诊断明确。 2停用影响131I-MIBG摄取的药物，如可卡因、利血 平、三环抗抑郁药、苯丙醇胺、N-去甲麻黄碱等。 3131I-MIBG 全身显像，以了解病变部位和病灶数， 测定病变部位131I-MIBG的有效半衰期，测定每克 肿瘤组织摄取131I-MIBG分数，运用SPECT估算肿 瘤大小，并按照每疗程肿瘤吸收剂量200Gy(20000 rad)计算治疗用131I活度。,给药方法,治疗前3天开始服用Lugol氏溶液，每日3次，每次10滴，持续至治疗后4周以封闭甲状腺。 按预先计算的治疗剂量采用静脉滴注给药，并在6090
14、分钟内滴注完毕，避免儿茶酚胺危象发生。 给药期间，要求每5分一次监测脉搏、血压、ECG；给药后24小时内 每小时监测一次。 通常131I治疗量在7400MBq（200mci）之内。 对有弥漫性骨转移者，因肿瘤体积难予确定，肿瘤吸收剂量估计困难，肿瘤存在于骨髓还可能增加骨髓吸收剂量，应该予以注意，可适当减少剂量。 复治疗在35个月后进行，剂量确定原则与首次治疗相同,疗效和副反应,主客观有效率大于50%，表现为症状减轻、肿瘤体积缩小或儿茶酚胺分泌下降。 短期内（13天）可能有恶心、呕吐。有的患者全 白细胞、血小板减少，最低点出现在46周，以后逐渐 恢复或接近治疗前水平。儿童病人骨髓抑制明显，特别
15、是血小板，有的难以恢复；先前接受化疗、骨髓移植或 有骨髓转移者更明显。未见急性血液动力学、ECG、甲 状腺功能、肝酶学、肾上腺皮质激素分泌和自主神经系 统功能的改变和异常。累积剂量超过过22.233.3GBq （600900mCi）可能出现骨髓毒性。,分化型甲状腺癌的131碘治疗,甲状腺癌病理类型+发生率,乳突状癌 65% 滤泡状癌 25% 髓样癌 10% 退行发育的癌（淋巴癌） 5%,乳突状癌：大多数有滤泡形成并含有胚胎物质，这种类型的肿瘤能高度摄取碘。多向局部淋巴结转移，远处转移者少见。 滤泡状甲状腺癌：一般分化良好含有较多的胶体产物。常能摄碘。可转移到 骨、肺、脑组织也可向局部淋巴结转移
16、。 髓样癌：为一种神经内分泌腺瘤，它不产生甲状腺激素，但有少数髓样癌组织中含有一定数量的甲状腺滤泡，因而也摄131I,放射性131I治疗分化型甲状腺癌病理学基础,分化型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，接受TSH的剌激，其对剌激的反应程度与癌细胞的分化程度有关. 分化程度越高，反应程度就越高，而反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。 TSH剌激可以提高细胞膜的腺苷环化酶的活性。,前两种类型的甲状腺癌颈外转移的发生率达10%15%，如不进行治疗，75%的病员可能在诊断后5年内发生死亡。 分化型甲状腺癌的治疗手段有：手术切除+化疗+放疗（内/外放射物治疗） 131I治疗分化型甲状腺癌有50余年的历史，国内超过30年，疗效公认。,一 、最佳治疗方案问题,综合方案 手术切除+ 131I去除治疗+ 甲状腺激素抑制治疗,1. 用131I去除残留的甲状腺组织后可以造成甲低，从而可剌激血清TSH水平升高，有利于转移灶的发现。 2. 残留甲状腺组织将与转移灶竞争摄取131I. 影响转移灶的发现。131I去除残留甲状腺组织后，可以提高转移灶组织的摄131I能力，有利于病灶的检出和131I治疗 3.
