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1、,脑梗塞的分型分期治疗,中山医科大学附属第一医院 神经科 黄如训,临床的病理基础,缺血,脑神经细胞损害 脑血管微循环损害,水肿 变性 坏死,血容量减少,脑能量代谢障碍,神经传递系统代谢紊乱,神经网络系统机能障碍,脑功能障碍的症状、体征,立 论 依 据,病理损害的动态发展过程,病理解剖,缺血,脑 血 管 损 害 脑 细 胞 损 害,水肿 变性 坏死,周边:半暗带,中心:坏死区,梗 塞 灶,可逆性损害,正常,不可逆性损害,不同时期的主要病变,缺血3小时:线粒体肿胀、星形细胞足突水肿 缺血612小时:细胞结构的破坏 缺血12日:局部水肿 缺血3日:点状出血 缺血1周:中心坏死 缺血3周:中央液化 主
2、要影响因素:缺血速度、耐受性,病理生理,能量代谢衰竭 钙超载 兴奋性氨基酸及NO毒性 自由基损伤 酶障碍 阶段性、相互关系、平衡调节,主次转换、相互影响,再灌流损伤,缺血性损害,再通 复流,闭 塞,复 常,主次转换、相互影响,影响CSF循环,占位效应,水肿坏死,缺 血,颅内高压,主次转换、相互影响,细胞外,细胞内,水肿,代偿,阶段性、相关性、各环节的主要作用因素,失衡,复常,损害,微小血管障碍,病灶周边血管通透性增加 内皮细胞损害 血管壁破坏 微血栓或栓子 血管床减少 侧支循环及自动调节障碍 部位、范围、程度、影响因素,疗效评价的重要条件,标准明确 条件控制严格 排除影响因素 循证医学(注意可
3、比性) 分析客观、结论可靠(靶点、评定终点),分子生物学基础 千差万别的重要原因,治 疗,目 标,减轻 消除梗塞灶,恢复正常功能,主要方向,改善脑循环:去除病因或主要病理环节 恢复血流 正常代谢 减轻病理损害:脑保护(微循环、脑细胞),实施原则,维持基本生命系统(血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等)的稳定:排除干扰因素,防治合并症 序贯性处理:脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节,重要性和意义, 梗塞灶的部位、范围(血管大小、侧支循环) 病因及病理机制(血栓形成、栓塞、低血压) 临床征象(各种综合征)、病情轻重、预后 各种疗法(包括药物)的效果评价及选择,脑梗塞分类(据发生的主要病因及
4、机制), 动脉血栓性脑梗塞 心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 其他原因的脑梗塞,脑梗塞分型, 美国分型:疾病分类()中脑梗塞分型 发病机制:血栓形成、栓塞、血流动力学 病因病理:动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他 临床综合征:颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉, LSR分型(瑞士洛桑卒中登记) 大动脉粥样硬化(颅外动脉或颈内大动脉的狭窄 50%或闭塞) 心源性损害(心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等) 脑小动脉病(高血压深穿通支闭塞) 其他病因(动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等) 病因未能确定, TOAST分型(Trial of Or
5、g 10172 in Acute Stroke Treatment):基本上与LSR相似 大动脉粥样硬化 心源性脑栓塞 小动脉闭塞(腔隙) 其他原因 未能确定病因,脑梗塞有多种分型方法,其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型,然而在早期,尤其是在36小时的复流时间窗内,常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。,目前正研究用MRA或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定,但由于设备、技术、人力、经济等条件限制,这些方法难以推广应用。从临床实际出发,我们建议采用OSCP分型和结构性影像CT分型。,
6、OCSP分型,依据临床表现迅速分型,提示受累血管及梗塞灶的大小和部位, 完全前循环梗塞(TACI):表现为三联征,即完全大脑中动脉综合征的表现, 大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等) 同向偏盲 对侧偏身的运动和/或感觉障碍 多为MCA近段主干,少数颈内动脉虹吸 段 大片梗塞, 部分前循环梗塞(PACI):有以上三联征两个,或只有高级活动障碍或感觉运动缺损,较TACI局限,受累血管:MCA近段主干,皮质侧支循环良好;MCA远段主干、各级分支,或ACA及分支。 中、小梗塞,后循环梗塞(POCI):表现为各种程度的椎基动脉综合征, 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉)
7、 双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍,长束征或视野缺损 椎基动脉及其分支 大小不等的脑干、小脑 梗塞, 腔隙性梗塞(LACI):表现为腔隙综合征,主要有:, 纯运动性轻偏瘫(单纯运动卒中、PMS) 单纯感觉卒中(PSS) 感觉运动卒中(SMS) 共济失调性偏瘫(运动失调性轻偏瘫 AH):共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征 大多是基底节或桥脑的小穿通支 小腔隙灶,C T 分 型,按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞,其中大脑梗塞有可分为: 1. 大梗塞:超过一个脑叶,5cm以上。 2. 中梗塞:小于一个脑叶,3.1 5cm。 3. 小梗塞:1.6 3cm。 4. 腔隙
8、梗塞:1.5cm以下。 5. 多发性梗塞:多个中、小及腔隙梗塞。,分型治疗,在治疗实施中,除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外,各个类型的重点: 1. 大梗塞(OSCP的TACI):抗脑水肿降低颅内压,在时间窗(36小时)内符合条件者可紧急溶栓。 2. 中梗塞(PACI、较重的POCI):时间窗内的溶栓,有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 3. 小梗塞(较局限的PACI、较轻的POCI):缓和的改善脑血循环。 4. 腔隙性梗塞:改善脑血循环。 5. 多发性梗塞:按轻重情况,分别采用小或中梗塞的治疗方案。, 脑梗塞的分期:缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程,典型的
9、脑梗塞在临床上基本可分几个阶段,即急性期(1个月),恢复期(26个月),后遗症期(6个月后),分期治疗,典型的脑梗塞,主要是大、中梗塞(TACI、部分的POCI及PACI)在临床上可按病程分为三期。,急性期(1个月) 主要按分型原则治疗,具体实施上基本可分为三个阶段。,第一阶段 (发病24小时或48小时内),1. 3 小时内符合条件者,可用尿激酶、tPA等溶栓。 2. 不适于溶栓治疗者,依病情病因可酌情应用降纤(克栓酶、降纤酶)、抗凝(低分子肝素)或抗血小板制剂等治疗。,3. 未行或不溶栓者,应依临床病理情况,还可酌情选用影响血压及血容量少,作用缓和的改善脑血循环的治疗,如丹参、川芎嗪、三七或
10、银杏叶制剂、钙离子拮抗剂(尼莫地平、氟桂嗪,肉桂嗪)、低分子右旋糖酐等。,4. 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂,如能量制剂(ATP、辅酶A)、维生素(C、E)、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。,5. 抗脑水肿降低颅内压,重症患者可提早(24小时)应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等,伴脑疝危象,宜手术减压。,主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗,基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者,应早期行康复治疗。,第二阶段(3 14天),以改善脑血循环及营养代谢为主,若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法,可酌情加用中药、针灸的治疗。,第三阶段(15 30天),继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施,注意适当选用中药、针灸等,进行规范化的康复治疗,包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素,防复发。,恢复期(2 6月),基本上继续恢复期的方案,重点在康复、针对病因及发病因素的措施,防止再发。,后遗症期(6个月后),