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1、葡萄膜炎诊断和治疗,首都医科大学 北京同仁眼科中心 王 红,.,2,尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它像癌症一样，其本身不但可以摧毁患者的生命，还可破坏患者的整个家庭生活，这是因为它不但是“掠走”了患者的视力，还可通过其旷日持久的炎症进展，造成患者经济上和精神上的耗竭。,.,3,诊断不明确 治疗棘手,葡萄膜炎的概念,狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症 广义概念：葡萄膜 视网膜 的炎症 视网膜血管 玻璃体,发生于虹膜和（或）睫
2、状体的炎症 虹膜炎 虹膜睫状体炎 前睫状体炎,前葡萄膜炎,中间葡萄膜炎,睫状体平坦部 概念: 玻璃体基底部 周边视网膜和脉络膜 炎症和增殖性病变,后葡萄膜炎,累及脉络膜、视网膜色素上皮、视网 膜、视网膜血管、玻璃体的炎性疾病 脉络膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎 脉络膜视网膜炎、神经视网膜炎 视网膜血管炎、视网膜血管周围炎 视网膜色素上皮炎,全葡萄膜炎 指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜 特发性葡萄膜炎 不能确定病因，又不能将其归类 急性葡萄膜炎 炎症持续数天或数周，一般不超过3个月 慢性葡萄膜炎 炎症持续3个月以上,.,9,肉芽肿性葡萄膜炎 组织学上有肉芽肿改变，羊脂状KP、虹膜结节或肉
3、芽肿、雪堤样改变、脉络膜肉芽肿 非肉芽肿性葡萄膜炎 急性发病、尘状KP、前房内大量炎症细胞、绒毛样Koeppe结节、视网膜或脉络膜的弥漫性炎症,.,10,葡萄膜炎的分类,1. 解剖位置 前、中间、后、全葡萄膜炎 2、病程 急性、慢性葡萄膜炎 3、临床和病理特点 肉芽肿性、非肉芽肿性葡萄膜炎 4、病因 感染性、自身免疫性、风湿性疾病伴发、特发性、创伤、伪装综合征等,.,11,感染因素：结核、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、 巨细胞病毒、真菌、寄生虫 风湿性疾病伴发：强直性脊椎炎、Reiter综合征、牛 皮癣性关节炎、炎症性肠道疾病、Behcet病、 幼年型慢性关节炎、Wegener肉芽肿 自身
4、免疫性：交感性眼炎、Vogt-小柳原田病、Fuchs 综合征、多灶性脉络膜炎,.,12,内源性真菌性眼内炎,.,13,.,14,.,15,临床表现,睫状充血、前房积脓,.,16,前房积脓,.,17,前房纤维素样渗出,.,18,角膜后尘状kp,.,19,羊脂状KP,.,20,羊脂状KP,.,21,色素性KP,.,22,瞳孔缘Koeppe结节,.,23,房水闪辉和细胞,.,24,虹膜后粘连,.,25,及时散瞳后，虹膜后粘连被完全拉开，晶状体前囊残留色素环,.,26,并发性白内障,.,27,并发性白内障伴发虹膜新生血管,.,28,视网膜炎，活动性的病灶表现为白色的边界不清的视网膜混浊灶,.,29,J
5、IA伴发的慢性非肉芽肿性前葡萄膜炎，并发症白内障、角膜带状变性。,.,30,脉络膜炎，多灶性病变,.,31,中间葡萄膜炎的玻璃体雪球样混浊,.,32,中间葡萄膜炎的下方玻璃体雪球样混浊,.,33,视网膜血管炎，视网膜血管鞘形成,.,34,花生四烯 酸产物,细胞免疫 体液免疫,病原体直接破坏或毒素反应,外伤、手术自身免疫 感染,自身免疫 外伤、手术 感染,感染,葡萄膜炎,非甾体消炎药,糖皮质激素及 其他免疫抑制剂,抗感染,手术,葡萄膜炎发生机理及药物治疗,.,35,葡萄膜炎治疗,控制急性炎症 维持炎症长时间缓解 减少炎症对眼内结构的破坏,免疫抑制剂分类,第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 封闭和破
6、坏所有进行有丝分裂的细胞 第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 选择作用于免疫活性细胞 第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法 选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节,第一代免疫抑制剂及疗法,糖皮质激素 抗代谢剂 烷化剂：环磷酰胺、苯丁酸氮芥 嘌呤类似物：硫唑嘌呤 嘧啶合成抑制物：阿糖胞苷 叶酸类似物：氨甲蝶呤 生物碱：秋水仙碱 抗生素：丝裂霉素C 氨基酸对抗剂：左旋天冬酰胺酶 X线全身照射,第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用,白细胞减少 机体防御功能降低：感染 机体免疫监视作用减弱：肿瘤 肝毒性 肾毒性,第二代免疫抑制剂及疗法,糖皮质激素 所有淋巴组织照射 胸腺切除 脾脏切除 胸腺插管引流 血浆交换 抗淋巴
7、细胞血清,第三代免疫抑制剂及疗法,环孢素 FK506 麦考酚酸酯 雷帕霉素 布雷青霉素,.,41,第三代免疫抑制剂及疗法毒副作用,肾毒性 肝毒性 高血压 高血糖 胃肠道反应 神经系统毒性 ,.,42,最常用的免疫抑制剂: 糖皮质激素:抗炎、免疫抑制作用 点眼 眼周注射 全身应用,糖皮质激素的抗炎作用,降低毛细血管通透性 降低中性粒细胞化学趋化性 抑制粒细胞和单核细胞激活 抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集 抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达,糖皮质激素的抗炎作用,稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放 抑制花生四烯酸代谢产物生成 抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺 抑制肥大细胞释放组织胺 降低组织中组织胺含量
8、 抑制新生血管形成,糖皮质激素的免疫抑制作用,降低循环淋巴细胞和单核细胞数量 抑制淋巴细胞和单核细胞功能 降低血清免疫球蛋白和补体水平,.,46,糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用,指征：前葡萄膜炎 全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎有前房反应者,.,47,强的松龙醋酸盐悬液: 首选 磷酸盐溶液 地塞米松醋酸盐悬液: IOP 磷酸盐溶液 氟米松龙醋酸盐悬液:抗炎弱 副作用少 眼膏难以在前房达到有效浓度,常用糖皮质激素点眼剂:,.,48,.,49,.,50,前葡萄膜炎的治疗,炎症程度 药物及给药频度 严重炎症 1%阿托品、2%后马托品眼膏 Bid 地塞米松、强的松龙悬液 15分钟-1小时点眼1次 双氯氛酸
9、钠 q2h 中等度炎症 2%后马托品眼膏 qd 0.1%醋酸氟米松龙 4-6次/天 轻度炎症 2%后马托品眼膏 隔日或隔2-3日一次 0.1%醋酸氟米松龙 1-3次/天 轻微炎症 托吡酰胺 qd orqod 双氯氛酸钠 2-3次/天,.,51,糖皮质激素点眼应用注意事项,前房闪辉：一般存在时间较长，不能用来指导治疗 血房水屏障功能破坏 高眼压 钝挫伤 反应性（网脱） 葡萄膜炎恢复期 前房细胞：炎症,.,52,.,53,糖皮质激素点眼应用注意事项,选择药物不当 用药频度过低 用药频度过高 用量不足：联合抗青光眼药物 方法不当：充分摇匀,.,54,糖皮质激素点眼应用注意事项,相对禁忌症：疱疹病毒所
10、致的盘状实质角膜炎 细菌性角膜溃疡伴随的前葡萄膜炎 联合强化抗菌抗病毒治疗的同时慎重使用 禁忌症：活动性的疱疹性树枝状角膜炎 可疑真菌性角膜炎伴随的前葡萄膜炎,.,55,眼周注射,结膜下注射 前Tenon囊下注射 后Tenon囊下注射 球后注射,.,57,眼周注射的适应症,结膜下注射或前Tenon囊下注射联合局部糖皮质激素点眼可以使前节的糖皮质激素浓度含量达到最高 球后注射可以使后节糖皮质激素浓度达到较高的水平，但具有眼球穿通、视神经损伤的风险。 后Tenon囊下注射降低了眼球穿通的风险，将糖皮质激素注射到黄斑对应区域的巩膜表面，有助于改善黄斑的功能。,眼周注射的适应症,* 示为相对适应症，一
11、般很少应用,单侧后葡萄膜炎*、视神经炎*,球后注射,单侧中间、后、全葡萄膜炎、伴囊样黄斑水肿的前葡萄膜炎,后Tenon囊下注射,顽固性前葡萄膜炎* 单侧中间葡萄膜炎*,前Tenon囊下注射,强力扩瞳以期消除新鲜的虹膜后粘连注射至粘连与不粘连交界处,结膜下注射,适 应 症,途 径,.,59,常用眼周注射制剂： 地塞米松磷酸钠：2-3mg/次，2-3次/1W 甲泼尼龙琥珀酸钠：20-40mg/次， 12次/1W 曲安奈德：20-40 mg/次，1次/2W-4W,眼周注射的并发症,晶状体后囊下混浊 继发性青光眼 过敏反应 瘢痕形成 皮下脂肪萎缩 上睑下垂及眼外肌麻痹 单疱病毒感染和真菌感染加重 感染
12、性葡萄膜炎加重,药 物 所 致,眼周注射的并发症,刺穿眼球 结膜下出血 球后出血 视神经损伤 药物留下白斑 筋膜炎 眼外肌纤维化,注 射 所 致,.,62,糖皮质激素眼周应用注意事项,结膜下注射 与点眼效果相同 对中间和后葡萄膜炎无效 易引起继发性青光眼 易引起并发性白内障 疼痛,.,63,糖皮质激素眼周应用注意事项,糖皮质激素悬浮液的沉淀作用时间较长，不推荐首先使用悬浮液进行后Tenon囊下注射，一般仅在短效糖皮质激素眼周注射后没有眼压升高的情况下酌情使用。 如发现眼压升高需手术取出巩膜表面的沉着物 眼弓形虫病和坏死性巩膜炎禁用眼周注射治疗,糖皮质激素全身治疗葡萄膜炎的适应症,1.单纯葡萄膜
13、炎 双侧严重的中间葡萄膜炎 双侧严重的后葡萄膜炎 双侧严重的全葡萄膜炎 伴有囊样黄斑水肿的双侧严重的前葡萄膜炎,.,65,糖皮质激素全身治疗葡萄膜炎的适应症,2.合并有全身疾病的葡萄膜炎 幼年型慢性关节炎 炎症性肠道疾病 类肉瘤病 Reiter综合征 复发性多软骨炎 Vogt-小柳原田病,糖皮质激素全身治疗葡萄膜炎的适应症,3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎 患者对制剂过敏 严重疼痛 持续的眼压升高 4.一些感染因素所致的葡萄膜炎* 结核 梅毒,.,68,糖皮质激素全身应用剂量和时间,疾病类型 根据 疾病的严重程度 患者的耐受,.,69,糖皮质激素全身应用剂量,.,70,糖皮质激素全身应用剂量和时
14、间,醋酸泼尼松片： 常用最初剂量为：1-1.5mg/kg.d 持续1-2周 维持剂量一般为15mg/d 推荐隔日口服糖皮质激素减量 常与其他药物合用,.,71,糖皮质激素全身应用剂量和时间,甲泼尼龙片： 常用最初剂量为： 0.8-1.2mg/kg.d 持续1-2周 维持剂量一般为12mg/d,.,72,糖皮质激素全身应用剂量和时间,甲泼尼龙琥珀酸钠静脉冲击治疗 双眼发生的严重威胁视力的葡萄膜炎患者 起始冲击剂量为1g，治疗时程为3天。 副作用：消化道溃疡穿孔、股骨头坏死、系统性高血压等 开始冲击治疗前应对患者进行全身系统的检查,糖皮质激素全身应用的副作用,水电解质紊乱 胃肠道副作用 骨髓和肌肉
15、改变内分泌紊乱 代谢障碍眼局部副作用 中枢神经系统副作用 心血管系统副作用 其他,糖皮质激素全身应用注意事项,地塞米松静脉注射 对下丘脑垂体抑制作用强 输液本身的反应 经济负担 肉体痛苦 与口服效果相似,糖皮质激素全身应用注意事项,大剂量的滥用 关节强直性脊椎炎 Fuchs综合征 Behcet病 白色葡萄膜炎 轻度的前葡萄膜炎,糖皮质激素全身应用注意事项,对治疗指征不明确造成的滥用或误用 Behcet病 可局部应用 可短期应用 可与其他药物联合应用 Fuchs综合征 必要时仅局部应用,.,77,糖皮质激素全身应用注意事项,禁忌症： 怀疑全身真菌感染者 对糖皮质激素高度敏感者 尚未排除全身感染性
16、因素者 严重的心血管疾病（高血压、充血性心力衰竭） 精神疾病 活动性的消化道溃疡 代谢异常（血糖控制不佳的糖尿病） 股骨头坏死,.,78,糖皮质激素全身应用注意事项,相对禁忌症：梅毒、弓形虫病、疱疹病毒、念珠菌感染、眼部结核等 全身使用糖皮质激素可以活化或加速疾病的进展，应在抗感染治疗的基础上低剂量应用。,其他免疫抑制剂治疗葡萄膜炎的指征,全身使用糖皮质激素仍控制不佳 不能耐受糖皮质激素副作用的患者 需要接受较高剂量长时间糖皮质激素治疗 特殊类型葡萄膜炎： Behcet病、复发性Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、多灶性脉络膜炎 、幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎 治疗时间: 8个月-2年,.,80,0.5mg每天2-3次，口服 10-30mg/kg.d，口服,秋水仙碱 麦考酚酸酯,0.1-0.
