贾强-血液透析的操作规程培训资料

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1、卫生部2010血液净化标准操作规程全国培训 中华肾脏病学会,规范血液净化治疗开展血液净化登记,血液透析的操作规程,弥散,对流,最常用的血液净化治疗方法之一 目前世界上依赖血透存活患者80余万,溶质和水清除原理,内 容,血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路） 抗凝方法的选择及实施 透析处方确定及调整 血液透析操作 维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估,血液透析患者治疗前准备,加强专科随访 CKD4期患者均应转至肾脏专科随访 透析前早期转诊至肾科 显著降低透析早期死亡率 提高长期预后 缩短住院时间，降低治疗费用 eGFR评估建议每3月

2、一次,血液透析患者治疗前准备,积极处理并发症和合并症 贫血 建议血Hb100g/L开始EPO治疗 维持Hb110-120g/L，不超过130g/L 骨盐代谢障碍 建议维持 血钙2.1-2.4mmol/L 血磷0.9-1.5mmol/L 血iPTH 70-110pg/ml 血压 建议控制血压 130/80mmHg 其它 纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等,加强患者教育，为透析治疗做好心理准备 透析知识教育 eGFR20ml/min/1.73m2 或预计6月内 接受HD时开始 纠正不良习惯 戒烟、戒酒及饮食调控等 系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式,血液透析患者治疗前准备,择期

3、建立血管通路 上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件 eGFR30 ml/min/1.73m2 内瘘血管 透前3-6m 或eGFR15-20ml/min/1.73m2建立 人造血管通路 HD前至少3周建立,血液透析患者治疗前准备,eGFR15ml/min/1.73m2时，更密切随访 身体全面评估每2-4周1次 症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等 检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标 进行凝血功能评估 签署知情同意书,血液透析患者治疗前准备,内 容,血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通

4、路） 抗凝方法的选择及实施 透析处方确定及调整 血液透析操作 维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估,适应证,终末期肾病 一般指征 eGFR10ml/min/1.73m2 糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2 提前开始HD 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者 容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压 高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症 贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等,透析开始时机,透析开始时机,Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 31863192,苏格兰和加拿大

5、7299例血透患者的回顾性分析 透始eGFR越高，生存率越低,透析时机（透始eGRF）与预后的关系,与以下因素有关 基础病因 糖尿病肾病患者往往提早开始透析 年龄 年龄大者常提早透析 合并症 合并心脑血管疾病等患者常提早透析,透析时机的决定 肾功能 基础病因、合并症、年龄等,适应证,急性肾损伤 药物或毒物中毒 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它：如严重高热、低体温等,禁忌证,无绝对禁忌证 下列情况应慎用 -颅内出血或颅内压增高 -药物难以纠正的严重休克 -严重心肌病变，并有难治性心衰 -活动性出血 -精神障碍不能配合血液透析治疗,内 容,血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建

6、立（见血管通路） 抗凝方法的选择及实施 透析处方确定及调整 血液透析操作 维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估,透析处方确定及调整,诱导透析期 透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标 透前应有凝血功能指标 治疗处方 时间首次2-3h，后逐次增加时间 血流量 常150-200ml/min，视情况调整 透析器选择相对小面积透析器 透析液流速 常500ml/min，必要时调整 透析液成分 常规设定值，除非需要调整 透析液温度常36.5oC,超滤总量 不超过2L/次 速度 每次不超过10-15ml/h/kg （或0.35mlKg-1min-1） 透析频率 开始第一周3-5 次

7、/周，后过渡到2-3次/周,维持透析期 抗凝剂应用 超滤量及超滤速度设定 干体重 每2周评估一次 设定超滤量 根据干体重、透析间期体重增长确定 设定超滤速度 根据超滤量及时间确定 要求10-15ml/h/kg (或0.35mlKg-1min-1),治疗时间 每周2次5.05.5h/次 每周3次4.04.5h/次 每周总时间10小时以上,时间调整 延长时间 - 理论超滤速度10-15ml/h/kg (0.35mlKg-1min-1) - spKt/V1.2，或URR65。 - 虽超滤速度低于10-15ml/h/kg ,但反复发 生透析低血压 - 减少每周透析频率 缩短时间 - 透析失衡综合症,透

8、析治疗频率 一般每周3次 每周2次透析 Kru2ml/min/1.73m2 尿量200ml/d以上 透析间期体重增长3%5% 心功能较好 不作为常规方案,血流速度 开始150ml/min(15min左右) 逐渐升高到200-400ml/min 最低200-250ml/min 存在严重心律失常者，可酌情减慢速度,透析液 流速 一般500ml/min 高通量透析可提高至800ml/min 溶质浓度 钠浓度常为135-140mmol/L 钾浓度为0-4.0mmol/L，常设定2.0mmol/L 钙浓度1.25-1.75mmol/L， 常用1.25mmol/L 温度 35.5-36.5oC，常设定为3

9、6.5oC,内 容,血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路） 抗凝方法的选择及实施 透析处方确定及调整 血液透析操作 维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估,血液透析操作过程,体外循环建立,内 容,血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路） 抗凝方法的选择及实施 透析处方确定及调整 血液透析操作 维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估,透析患者管理及监测,建立透析病历档案 透析间期管理 加强教育，纠正不良生活习惯 饮食控制 水盐体重增长5或1kg/d 控制磷和钾摄入 蛋白质 1

10、.01.2g/kg 要求患者自己记录每日尿量、体重、血压 指导患者维护和监测血管通路,定期评估并发症和合并症,内 容,血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路） 抗凝方法的选择及实施 透析处方确定及调整 血液透析操作 维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估,并发症及处理,透析中低血压 肌肉痉挛 恶心、呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤搔痒 失衡综合症,透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,透析低血压,透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状 发生率 2560% 紧急处理 采取

11、头低位 停止超滤 补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液 改变治疗模式,P=0.03,常发组生存率显著低于偶发组和不发组 Tisler A,et al. NDT 2003;18:2601,死亡率（/100病人年） 常发组 37 (vs对照组 p=0.013) 偶发组 26 对照组 21,IDH原因容量因素,透析中血容量快速或过度减少 透析间期体重增长过大 设定的干体重过低 透析机超滤故障 透析液钠浓度过低 等,心肌收缩功能障碍 心肌肥厚 心梗 等 心脏舒张功能障碍 心率 过快 过慢 心律失常 心包填塞,IDH原因心输出量下降,IDH原因血管阻力,血管舒缩功能障碍 透析液温度较高 透前应用降压药物

12、 透析中进食 中、重度贫血 自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者） 醋酸盐透析 等,IDH原因其它,出血 溶血 空气栓塞 透析器反应 脓毒血症,透析中低血压 （透析中SBP降低20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血压症状）,紧急处理 采取头低位 停止超滤,明确病因 容量因素？ 血管收缩障碍？ 心脏因素？ 其它：空气栓塞、 溶血、过敏等,预防及 对因 处理,逐步恢复超滤,见下页,IDH处理示意图,补充生理盐水 100ml，或20%甘露醇 或白蛋白溶液,好转,无好转,无好转,预防及对因处理,容量因素 控制透析间 期体重增长 5% 重新评估 干体重 适当延长每 次透析时间,血管因素 调整降

13、压药 剂量和给药 时间 透析中禁食 低温透析 梯度钠浓度 透析,心脏因素 积极治疗 原发病,其它因素 透析中进行 容量监测及 控制 超滤控制 血透机 透析中容 量监测,无好转,改变透析方式,单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析,IDH 处理示意图,IDH溶液复苏,NS 100-250ml 静注,血压好转,观察5min,无反应,恢复超滤，速度为原1/2,血压稳定,再增加超滤速度1/2,观察20-30min,血压稳定，继续治疗,再次液体复苏,好转,恢复超滤至原1/2,终止HD，寻找原因,血压下降,无好转,持续 无好转,观察20-30min,血压降低,预防,应用带超滤控制系统的血透机进行透析 容量

14、相关因素者 控制透析间期体重增长 不超过5% 重新评估干体重 适当延长每次透析时间 如每次透析延长30min 减慢超滤速度,血管功能障碍低血压者 调整降压药物的剂量和给药时间 避免透析中进食 低温透析或梯度钠透析液透析 采用碳酸氢盐透析液透析,心脏因素者 积极治疗原发病、纠正可能诱因 应用容量监测装置进行血容量监测 避免超滤速度过快 0.35 mlKg-1min-1 改变透析模式 单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析,肌肉痉挛,多出现在每次透析的中后期 发生率 5%25% 寻找诱因 处理关键 透析低血压 低血容量 超滤速度过快 应用低钠透析液治疗 等,治疗 快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露

15、醇 外力挤压按摩 预防 防止透析低血压发生 控制透析间期体重增长5% 适当提高透析液钠浓度 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症 加强肌肉锻炼,肌肉痉挛,恶心和呕吐,发生率 515% 寻找病因 透析低血压 透析失衡综合征 透析器反应 糖尿病导致的胃轻瘫 透析液受污染或成分异常（如高钠、高钙）等,处理 对低血压者采取紧急处理 对症处理，如止吐剂 加强观察及护理，避免发生误吸事件预防 预防 针对诱因采取措施是关键,恶心和呕吐,头 痛,发生率 510% 寻找病因 透析失衡综合征 严重高血压 脑血管意外 治疗 对因干预 止痛治疗仅限无脑血管意外等颅内器质病变者 预防 针对诱因采取措施是关键,胸痛和背痛

16、,发生率 25% 寻找病因 包括心肌缺血、溶血、空气栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明 治疗 根据病因进行处理 预防 针对诱因采取措施是关键,皮肤搔痒,常见 病因不完全清楚 尿毒症本身 透析器反应 钙磷代谢紊乱 合并肝病等 治疗 对症处理，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等,预防 控制患者血清钙、磷和iPTH 避免应用引起瘙痒药物 使用生物相容性好的透析器和管路 避免应用皮肤刺激大清洁剂 应用保湿护肤品等,皮肤搔痒,失衡综合症-治疗,多发生于透析中或透析后早期 表现 轻者头痛、恶心、呕吐及躁动 重者抽搐、意识障碍甚至昏迷 病因 溶质快速清除是主因 危险因素 首次透析 透前Scr和BUN很高 高效透析 等,轻症者 减慢血流速度 肌肉痉挛者 输注高张盐水或 高渗葡萄糖 无缓解，终止透析,重症者 立即终止透析 鉴别诊断，排