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1、.,1,糖皮质激素的临床应用,中国中医科学院西苑医院 张燕萍,2007.5,.,2,糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、抗免疫和抗发热（退热）等作用，临床应用十分广泛，但激素也有极为严重、甚至是致命的副作用。,.,3,糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？,（1）用于治疗肾上腺皮质功能不全症，如阿狄森氏病，是其绝对适应症。,（2）治疗严重感染。在使用足量、有效的抗生素药物前提下，配合使用此类药物，如中毒性肺炎、暴发性流脑、中毒性痢疾、结核性脑膜炎等。,.,4,糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？,（3）治疗各种原因引起的休克，如过敏性休克、感染性休克、心源性休克、低血容量休克等。,.,5,
2、糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？,（4）治疗结缔组织疾病和变态反应性疾病，如急性风湿病、肾病综合征、自身免疫性疾病、全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肤炎、硬皮病等。,.,6,糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？,.,7,肾病,.,8,糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？,（5）治疗过敏性疾病，如支气管哮喘、过敏性紫癜、过敏性喉水肿、严重的药物过敏症、血清病等。,.,9,糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？,（6）治疗血液病，如急性白血病、急性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少性紫癜等。,.,10,糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？,（7）治疗神经系统疾病，如急性骨髓
3、炎、颅内高压症、多发性神经根炎等。 （8）防止某些炎症的后遗症，以及移植物排斥，如胸膜炎、眼炎、心包炎、风湿性心瓣膜疾病、损伤性关节炎、寒丸炎、肾移植，角膜移植术后等。,.,11,激素的作用机制,激素与细胞的受体结合是调控细胞活动的先决条件。激素与受体结合之后形成激素-受体复合物，然后发生生理效应。 每一种激素只能与一种受体结合，而每一种受体也只能与一种激素结合，这就决定了两者作用的高度特异性。,.,12,激素的作用机制,内分泌腺所分泌的激素有三大特性： （一）仅需微量即有充分作用； （二）激素随血液而行，由此处释出的激素，可影响他处的组织； （三）激素释出后，所有的组织皆与之接触，但对它有反
4、应的却只有少数组织（标的组织）。,.,13,激素的作用机制,糖皮质激素的靶细胞非常广泛，除胸腺与淋巴细胞外还有骨骼肌、平滑肌、成纤维细胞、肝、肾、心、胃等。 糖皮质激素的抗炎及免疫抑制作用是多种因素的综合结果，错综复杂，并存在明显的种族差异，因此在将动物实验资料引用于人类时应特别注意。,.,14,激素的作用机制,糖皮质激素的抗炎作用原理有抑制前列腺素(PGs)的合成；降低血管张力和毛细血管的通透性；稳定溶酶体膜、干扰补体激活；抑制吞噬细胞功能及肉芽组织形成。,.,15,激素的作用机制,糖皮质激素的免疫抑制作用原理有使胸腺萎缩、T淋巴细胞分化受阻；抑制淋巴细胞的功能；抑制细胞因子及受体的产生；可
5、以阻碍一种或多种补体成分附着于细胞表面。,.,16,激素的作用机制,治疗类风湿性关节炎时，在一般剂量下，激素主要通过抑制前列腺素的合成达到抗炎作用。它能降低毛细血管的通透性，抑制炎性浸润和渗出，并能使细胞间质的水肿消退，缓解关节肿痛。在慢性炎症和急性炎症的后期，激素可抑制成纤维细胞的增生和肉芽组织的形成，从而减轻炎症引起的疤痕和粘连。,.,17,激素应用中一些似是而非的问题,在激素临床应用中，就是有许许多多，类似这样似是而非的问题，虽然都可以获得控制症状的“满意”疗效，但是在长期的激素使用者中，却带来了不少远期不良反应的问题。因此，虽然每个医生都非常熟悉激素，但在日常的医疗工作中又有许多的医生
6、在错误地或不合理地使用激素。,.,18,激素应用中一些似是而非的问题,1一位60 kg体重需要用泼尼松每日0.5 mg/kg的病人，有3种用法：10 mg，每日3次；30 mg，每日1次；60 mg，隔日1次；你能说谁是谁非吗？ 2一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，还是用等效剂量的甲基泼尼松龙40 mg？,.,19,激素应用中一些似是而非的问题,3一个需要较长时间使用小剂量激素的结缔组织病患者，有人感觉每日1剂1.5 mg的地塞米松比每日1剂10 mg的泼尼松（等效剂量）更有效，能用地塞米松吗？ 4每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？
7、,.,20,糖皮质激素类药物分类,第1类 是以考的松、氢化考的松为代表的药物，它们的作用时间短、水钠潴留的作用较强。可口服，也可静滴，以在哮喘持续状态时短期较大剂量应用为主。如长时间应用副作用较大。,.,21,糖皮质激素类药物分类,第2类 是以强的松(泼尼松)、强的松龙、甲基强的松龙为代表的中效制剂。它们按重量计算的抗炎作用比考的松强5倍，但水钠潴留作用比第1类制剂弱。它们的血浆半衰期(血药浓度降低一半所需时间) 比第一类短效激素略长。 以口服应用为主。,.,22,糖皮质激素类药物分类,第3类 是以地塞米松、倍他米松为代表的长效激素。以相同剂量而论，它们的抗炎作用比考的松类强 2025倍，而水
8、钠潴留作用几乎没有。它们的半衰期较长，对下视丘垂体肾上腺轴的抑制力也较大。可口服或静脉注射，特别是雾化吸入，其呼吸道局部抗炎症、抗过敏作用较好，而无全身副作用之虑。,.,23,糖皮质激素类药物分类,其他： 所谓“超长效”激素，如泰必治、康宁克通A、得宝松等 。泰必治是地塞米松和保泰松的复方制剂 ，康宁克通A、得宝松和利美达松是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力。,.,24,皮质激素的结构,O,HO,OH,C=O,CH2OH,氢化 可的松,
9、O,6,16,HO,OH,C=O,CH2OH,强的松龙,9,O,CH3,3,6,19,11,16,17,HO,OH,C=O,CH2OH,20,21,甲基强的松龙,O,2,6,9,O,OH,C=O,CH2OH,强的松,O,9,HO,OH,C=O,CH2OH,地塞米松,CH3,F,16,O,9,HO,OH,C=O,CH2OH,去炎松,OH,F,16,.,25,常用糖皮质激素分子结构的比较,*强的松 必须在肝内将11-酮基转化为11-羟基才能有药理作用,肝功能不全者不宜使用强的松 *甲基泼尼松龙(甲强龙) C6位上甲基化加强了抗炎活性和组织渗透能力,*新编药物学，1997,.,26,常用糖皮质激素分
10、子结构的比较,*甲强龙为不含氟的糖皮质激素 *地塞米松(氟美松)C9上氟化可加强抗炎活性 *去炎松(氟羟强的松龙) C16上羟基化或甲基化会大大降低抗炎活性并完全抑制盐皮质激素活性,*Dr. A Clement, Dr. P. Schrooten Systemic Corticosteroid therapy,.,27,常用糖皮质激素药理学特性比较,抗炎作用 水钠潴留作用 氢化可的松 1 1 强的松 4 0.8 强的松龙 4 0.8 甲强龙 5 0 去炎松 5 0 地塞米松 25 0 甲强龙的抗炎作用比强的松强1.25倍 甲强龙的水钠潴留作用比强的松/强的松龙小,.,28,常用糖皮质激素药动学
11、特性比较,相当剂量 HPA抑制时间 HPA抑制强度 (mg) (天) 氢化可的松 20 1.25-1.50 1 强的松 5 1.25-1.50 4 强的松龙 5 1.25-1.50 4 甲强龙 4 1.25-1.50 5 去炎松 4 2.25 50 地塞米松 0.75 3.25 50,*Data from Pharmacia .推送药物到气道的方式 (即吸入装置); .哮喘患者上气道内原有的炎症； .咳嗽造成的机械刺激； .炎症疾病 (如鼻炎和鼻后黏膜炎); .炎性刺激 (如吸烟和工作环境的毒性物质)。,.,96,巧妙应用激素，减少副作用,激素（肾上腺皮质激素）由于对多种炎症性肿胀和疼痛有很强
12、的抗炎、消肿、止痛作用，以及对各种发热性疾病有快速退热作用，因此应用相当广泛。但同时，不正确或不合理用药现象亦十分普遍，由此引起诸多不良反应。,.,97,巧妙应用激素，减少副作用,（一）严格掌握适应证，切勿滥用（如用于退热）。因激素有良好的退热作用，故有的医生用作“退热药”，如此可降低人体的免疫力和抗感染力，诱发严重感染。退热后，更高热会卷土重来，且很难再退去。 （二）选择合适的剂型和给药途径。在用法上，对能“局部用药”绝不全身给药，如治疗风湿病、类风关大多采用关节局部封闭给药，既省钱安全，作用又强。,.,98,巧妙应用激素，减少副作用,（三）对需长期服用激素者，宜采用“隔日疗法”的科学方法。
13、即把两天的总药量集中在上午8时一次服用，第二天不用药，隔日再重复进行。药理研究表明：隔日服药一次，高剂量的激素在体内呈几何级数而快速代谢，服药后46小时后血药浓度会降至“一日疗法”的血药浓度水平以下，随后仍将被迅速代谢失效，对肾上腺功能的影响小，不会引起肾上腺功能的衰退，对骨损害也轻，不会引起骨质疏松。,.,99,巧妙应用激素，减少副作用,（四）哮喘的激素治疗采用吸入疗法（气雾剂），它有如下几大优点。吸入的激素几乎不吸收入血液，故全身副作用极小。雾滴极其微小，可进入气道深部和肺组织内而立即起效应，故见效快。吸入疗法的药物剂量，比口服和静滴等途径给药要少几十倍，且疗效也更高。,.,100,巧妙应
14、用激素，减少副作用,（五）小儿严禁久用。因激素抑制生长激素的分泌，且造成“负氮平衡”，抑制骨髓的发育，影响小儿的生长发育，不能长高，故小儿尽量不用激素药。,.,101,巧妙应用激素，减少副作用,（六）加强饮食调理及其它：久用激素后，为减轻柯兴氏综合征（即类肾上腺皮质功能亢进症），必要时可配用降压、降糖药物，并给予低糖、高蛋白饮食及补钾等对症治疗。 有高血压、动脉硬化、肾功能不全及糖尿病的病人，应权衡利弊，尽量不用激素药；若必须用，应小心谨慎，并适当补充维生素D及钙剂。在用药过程中应注意病情的变化及是否有诱发感染现象，同时给予抗感染治疗，如应用广谱、高档抗生素。,.,102,巧妙应用激素，减少副
15、作用,（七）安全、合理地停药，避免停药症状和“反跳”现象。长期应用激素类药物，症状基本控制时，若减量太大或突然停药，原来症状可很快出现或加重，此种现象称为“反跳现象”。这是因病人对激素产生依赖作用所致。防治措施为：恢复原有的激素用量，待症状完全控制后，再缓慢减量，在几十天内逐步安全、合理地停药。,.,103,激素与中药,在服用激素过程中，会出现面部潮红、心率增快、能食善饥、手足心热、面部及周身出现痤疮等，所有些症状中医辨证都属阴虚阳亢证，因此中药治疗应以滋阴潜阳为主，常用的方剂有六味地黄汤、知柏地黄汤等，其中生地、知母、甘草等几味中药能对抗激素副作用。,.,104,激素与中药,皮肤痤疮严重，中
16、医认为其发病机理为：激素属纯阳之物，大量服用则耗伤阴液而生湿热，湿热郁而成毒，湿毒之邪发于肌表而成痤疮。治疗重点在养阴清热，祛湿解毒，方选知柏地黄汤合五味消毒饮加减服用，效果良好。,.,105,激素与中药,近年来，中药的抗炎作用已受到人们广泛的关注，临床及实验证明，很多中药具有很好的抗炎作用。实验研究证实，中药的抗炎作用机制表现为多途径，与现代药理学相对应，一般主要影响丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPAA）的功能，干扰花生四烯酸代谢，抑制炎性介质，抗血栓生成等。,.,106,激素与中药,中药具有得天独厚的自然资源优势，具有十分广阔的研发前景。近年来虽然人们对中药的抗炎作用进行了很多的研究，但绝大部分的研究还是比较浅显，对具体的作用过程了解不够详细，尤其是在细胞水平和分子水平的研究还比较少。由于中药是天然产物，一味药中包含很多成分，并且一味药中的很多成分均有抗炎作
