《肌腱外科学PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肌腱外科学PPT课件（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、.,1,肌腱外科学,杭州市红十字会医院 费骏,.,2,屈肌功能解剖,屈腕肌 3条 FCR FCU PL 屈指肌腱 8条 FDP FDS 屈拇肌腱 1条 FPB,.,3,肌腱的滑动结构,滑膜腔系统 屈肌腱： 指纤维鞘管、 腕管内 伸肌腱： 腕背支持带下 腱周组织 滑膜组织以外的肌腱部 分 指纤维鞘管 掌腱膜、环状、交叉韧带 P.A A1-5 C1-3,.,4,肌腱的滑动结构,拇指纤维鞘管 斜形、环状韧带 A12 腕支持带 掌侧支持带 (腕横韧带) 背侧支持带 ( 腕背横韧带) 6个纤维鞘管,.,5,腱纽的构成与功能,短腱纽 2个 指深屈肌腱止点的背侧 指浅屈肌腱止点的背侧 长腱纽 位置多变、数目
2、不定 指深、浅短腱纽 之间 指深屈肌腱穿指浅屈肌腱处 指浅屈肌腱的短腱纽的延伸,.,6,肌腱的营养,屈肌腱鞘内肌腱的营养 血液灌注 源于腱纽的血管 滑液扩散 肌腱掌侧1/3-2/3无血供 非鞘管区肌腱的营养 腱周组织的血供 前臂源于尺、挠动 脉、正中动脉, 手掌源于掌深浅A弓 肌腱的淋巴系统 浅、深淋巴网,.,7,肌腱的血液供给特点,肌腱内缺乏轴行血管，鞘内肌腱的血管，比鞘 外肌腱少。血管呈节段性分布。 腱周组织内的肌腱，比滑膜内肌腱的血管丰富。指纤维鞘管内的肌腱，经腱纽供给血管，进入肌腱后 分布于肌腱背侧1/2-2/3，掌侧部分缺血。 供给鞘内肌腱的血管为多源性。,.,8,肌腱的愈合,肌腱的
3、外愈合 腱周组织增生、腱外组 织的长入、肉芽组织填充 形成瘢痕。肌腱愈合通 过腱周组织粘连而实现。 肌腱的内愈合 肌腱本身的 腱细胞增生 长入 肌腱的愈合 外在与内在机制共同作用,.,9,肌腱的愈合过程,炎症期 第一周，肌腱 断端、腱鞘、腱 周组 织充 血、水肿 ，并侵入 断 端，形成肉芽组 织，内含白 血 细胞、淋巴细胞、组 织细胞、 成纤维细胞和毛细血管。 肌腱连接由腱鞘、腱周粘连完成,.,10,肌腱的愈合过程,增生期或纤维形成期 第二周，炎症细 胞 反应逐渐减小、而成腱细胞、 成纤维细胞增生活跃，并从腱 断端侵入间隙。 肌腱的连接由腱鞘、成纤维细胞 完成。,.,11,肌腱的愈合过程,胶原
4、产生期 第三周，成腱细胞更加成熟 胶原纤维桥接间隙，腱鞘与 肌腱分离 第四周，胶原纤维增多、排 列渐与肌腱长轴平行 第六周后腱细胞成束状排列、,.,12,影响肌腱愈合的因素,早期活动对肌腱愈合的影响 早期控制下被动活动，促进肌腱内 愈合能力、胶原纤维合成与积存增 加、修复肌腱的抗张能力、肌腱愈 部位再塑能力提高、修复部位光滑、 增强肌腱的滑动能力。,.,13,屈肌腱损伤后的检查与诊断,手及前臂撕裂伤应想到肌腱损伤可能 手指屈、伸功能障碍排除神经损伤 对每个手指或肌腱作抗阻力试验 分别检查深、 浅肌腱 儿童肌腱损伤，根据伤口部位、手指活动、安静或睡眠时伤指的姿势作出诊断,.,14,屈肌腱损伤的治
5、疗,肌腱修复的一般原则 正确评价肌腱损伤及伴随损伤 修复时机、尽可能一期修复 污染严重8小时、严重挤压 伤、肌 腱缺损2厘米、滑车严重破坏、伴 皮肤损伤，延迟一期或二期修复,.,15,肌腱修复的一般原则,缝合要求，遵循无创技术、放大镜下手 术、细而结实不吸收缝线、可靠缝合 技术、加腱外膜缝合、禁用手拿肌腱 腱鞘处理，保存滑车、腱纽、修补腱鞘 术中正确评价肌腱滑动 局部条件，良好的皮肤覆盖及软组织床 早期控制下的被动屈指、主动伸指锻炼,.,16,肌腱的缝合技术,Bunnell缝合法 Kleinert的改良Bunnell缝合法 Kessler 及改良Kessler 缝合法 单套圈及双套圈缝合法 外
6、膜连续或连续锁边缝合法 抽出式缝合法 编织缝合法,.,17,屈指、屈拇肌腱分区,屈指肌腱1区 拇长屈肌腱1区 屈指肌腱2区 拇长屈肌腱2区 屈指肌腱3区 拇长屈肌腱3区 屈指肌腱4区 拇长屈肌腱4区 屈指肌腱5区,.,18,1区屈指肌腱损伤的处理,屈指深或拇长屈损伤 断端距止点1cm，肌腱缝合 A4滑车破坏，DIPJ屈曲2030 最好修复A4滑车 拇指A2滑车不必修复，拇长屈 张力大，腕近端将该腱 Z 字延长,.,19,2区屈肌腱损伤的处理,近端损伤 浅或深肌腱损伤均应修复 中部损伤 单纯深肌腱断裂应修复 浅肌腱分叉后一股断裂 只修深肌腱，两股均断只 修一股及深肌腱 远端损伤 只修深肌腱，浅肌
7、腱止点 断裂不修复,.,20,修复指浅屈肌腱的好处,通过腱纽保存了深肌腱的血供 增强了握力和捏力 为深肌腱保存了光滑的肌腱滑动床 避免近指关节过伸倾向 减少了肌腱断裂的机会 即使无法修复，也应保留远端腱条的完 整， 不要损伤浅腱短腱纽、深腱长腱纽,.,21,2区滑车损伤的处理,2区有A1、A2、A3、C1、C2滑车。 腱鞘损伤应一期修复。 若无法修复，应切除部分腱鞘，以防肌 腱修复部位卡住，形成板机指。但至少 保留A1、A2滑车 拇指A1和斜行滑车损伤，至少修复一个 滑车，腱鞘不必修复,.,22,屈肌腱损伤的处理,拇指2区 肌腱断裂修复后，易在籽骨处 嵌顿，可在腕近端Z字延长， 并重建止点 3
8、区损伤 蚓状肌牵拉深肌腱不易回缩 修复容易，浅、深肌腱损伤同 时修复 拇长屈肌损伤 一期修复,.,23,4区屈肌腱损伤,因腕横韧带及腕骨保护、最少肌腱损伤 多为切割伤，可伴神经、血管损伤 应一期修复浅、深肌腱，神经、血管 小指浅肌腱不必修复 腕固定在中立位、MPJ屈曲90，以防弓弦畸形 若修复腕横韧带，只修深肌腱、拇长屈,.,24,5区屈肌腱损伤,最常见，常多根肌腱合并神经、血管损伤 一期修复所有损伤的肌腱、神经、血管 若伴尺神经损伤，PIPJ不能伸，术后不能用屈曲牵引夹板，以免造成PIPJ 屈曲挛缩,.,25,陈旧性屈肌腱损伤手术适应症,皮肤条件好、无瘢痕或已用皮瓣覆盖 关节被动活动改善、无
9、僵硬或明显受限 指骨骨折已愈合、无畸形 肌腱若一期修复失败或曾发生感染，至少5个月以上，待软组织瘢痕软化后，再二期手术,.,26,1区屈肌腱陈旧损伤的处理,特点，指深肌腱断裂，因腱纽或蚓状肌作用，回缩不多。指浅肌腱功能正常。 远端长度1CM,端腱直接缝合 远端长度1CM,近断端前移，止点重建 近断端已短缩或缺损、浅腱功能正常、 DIPJ被动活动不良或损伤，DIPJ融合术 皮肤DIPJ好，近端短缩明显，肌腱移植,.,27,2区屈肌腱陈旧损伤的处理,若浅、深屈肌腱均损伤，行肌腱移植，重建指深屈肌腱 保留A2、A4滑车，宽度应1CM 张力调整，一般休息位。若牵拉近端断腱张力大时，伤指位置稍伸直。若感
10、觉张力松弛，移植腱张力可适当紧些。 指深屈肌上，移植腱张力大小影响蚓状肌功能。移植腱短，则蚓状肌松、反之则紧,.,28,3区屈肌腱陈旧损伤的处理,单纯指浅屈肌腱损伤，且时间过长，对手功能影响不大，可不予修复 指浅、深屈肌腱均损伤 ，肌腱无缺损，可同时直接修复 肌腱有缺损，则肌腱移植重建指深屈肌腱 拇长屈肌腱损伤，近端回缩，不能直接缝合时，需肌腱延长或肌腱移植,.,29,4区屈肌腱陈旧损伤的处理,指浅、深屈肌腱及拇长屈肌腱损伤，可修复指深屈肌腱和拇长屈肌腱 常需肌腱移植，肌腱缝合部位，应放在3区和5区，以减少在腕管粘连 此区肌腱断端多、且互相粘连、需仔细辨认，以免远、近错接，或误将正中神经与肌腱
11、缝合,.,30,5区屈肌腱陈旧损伤的处理,如断裂的肌腱能直接缝合，则应分别修复指浅、深屈肌腱 如浅、深肌腱断裂，不在同一平面，各自又缩短，不能直接缝合时，可将浅腱近端与深腱远端缝合，或从肌肉肌腱移行部延长肌腱 修复肌腱同时，应修复损伤的神经或动脉， 直接修复，或神经移植、血管移植,.,31,滑车重建的要求,重建滑车以重建A2、A4滑车最重要 近来有人强调，重建A3滑车，对改善PIPJ成角有重要作用 遵守无创操作技术，减少肌腱及附属组织损伤 滑车张力调整要适宜，使肌腱滑动无阻力、肌腱又不致受压卡住 滑车重建可与肌腱移植同时或分开进行,.,32,滑车重建方法,环绕指骨滑车再造，适于无残留鞘壁者 1
12、、环绕指伸肌腱滑车再造 2、环绕或经指骨滑车再造 Kleinert利用残留鞘管壁，滑车再造 利用伸肌支持带，滑车再造 利用残留的指浅屈肌腱腱条，滑车再造,.,33,儿童屈肌腱损伤特点,诊断困难、检查不合作、术后锻炼困难 注意观察伤口位置、静态手指姿势，想法刺激手指屈曲，可明确诊断 肌腱纤细、缝合较困难，因此应遵守无创技术 肌腱愈合快、粘连机会较成人少。只要无关节损伤，很少发生挛缩,.,34,儿童屈肌腱损伤的处理,手术方法基本与成人相同 尽量避免肌腱远端，缝到末节指骨，破坏骨骺。如必须缝合，应缝到骨骺远端的指骨上 皮肤最好用可吸收缝线缝合 任何部位屈肌腱断裂，条件允许应一期直接肌腱缝合，肌腱移植
13、应在7岁后进行,.,35,屈肌腱修复术后护理,早期控制下的被动屈指、主动伸指活动 1、 屈腕45度、MPJ屈曲60度、指间 关节伸直位，锻炼4周 2、 腕中立位，锻炼2周 3、 第7周开始，手指充分主动屈、 伸锻炼 4、锻炼次数，视忍受程度加以调整,.,36,屈肌腱修复的并发症,肌腱粘连、肌腱断裂 板机指、指弓弦畸形、鹅颈畸形 关节屈曲挛缩 手内肌平衡失调 肌肉滑动受限 术后创伤性交感神经萎缩 感染,.,37,肌腱粘连的预防,手术切口避免与肌腱纵轴平行，以免切口与肌腱粘连 应有良好的软组织床，避免在瘢痕组织或裸露骨面行肌腱吻合 腱鞘严重破坏、肌腱床不理想，应分期肌腱再造。一期手术硅橡胶条移植，
14、以得到光滑的假性滑膜鞘管，二期再作肌腱移植,.,38,肌腱粘连的预防,肌腱缝合部位要光滑，避免腱纤维外露 注意无创操作，不钳夹、不手捏、保持腱表面湿润、保护腱周膜 严格止血，防止血肿和感染 肌腱表面，应有良好的皮肤覆盖，避免在肌腱表面作皮肤移植 术后早期功能锻炼,.,39,肌腱粘连松解的适应症,肌腱术后半年，仍有明显功能障碍 关节被动活动正常,指屈距掌纹2cm 肌腱表面皮肤条件要好,.,40,肌腱粘连松解术,止血带下，原切口切开，可向近、远端延长，直到暴露正常肌腱。锐性剥离 松解要彻底，向近端牵拉肌腱，手指屈曲与被动活动一致。向远端牵拉肌腱，肌腹有12cm滑动 若不能完全保留腱鞘，应尽量保留A
15、2、A4滑车。若无滑车，可同时重建,.,41,肌腱粘连松解术,若其他手指的指关节有僵硬，也应松解以免影响术后效果 若腱床骨面裸露，应用筋膜组织覆盖骨面 腱旁放醋酸氢化可地松 皮肤切口缝合要牢固，止血要可靠 术后48小时，开始主动指屈伸锻炼，理疗,.,42,屈肌腱修复疗效的评价,手指总主动活动度测量法(T.A.M) TAM=(MCP+PIP+DIP)-(MCP+PIP+DIP) 总主动屈曲度 总主动伸直受限度 优 屈伸活动正常，TAM220 良 TAM为健侧75以上，200220 中 TAM为健侧50以上，180200 差 TAM为健侧50以下，180,.,43,TAM测量举例,术前（80800)-(0+20+0)=140TAM 术后 ( 90+90+60)-(0+20+20)=200TAM 健指主动活动度=(90+110+70)-0 =270TAM 患指修复前 TAM140 是健指的52% 患指修复后 TAM200 是健指的74% 术前后比较，关节活动改善 200-140=60,.,44,伸肌腱的解剖特点及临床意义,
