《手部解剖PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手部解剖PPT课件（141页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、手 部 损 伤 及 断肢指再植,全军骨科研究所 赵广跃,手部损伤,手部解剖,皮 肤,掌侧厚，纤维小梁与掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相连，移动性小 感觉灵敏：感觉神经末梢丰富 皮纹明显：切口的重要标记 背侧薄，移动性大,屈肌腱,屈指深肌腱止于远节指骨基底部，屈远指间关节 屈拇长肌腱屈曲拇指指间关节 屈指浅肌腱止于中节指骨基底部，屈近指间关节 蚓状肌屈掌指关节，伸指间关节,肌腱的滑动结构,腱周组织：疏松网状结缔组织，使肌腱与周围组织分开，便于滑动,滑液鞘系统,指纤维鞘管：肌腱包围在纤维鞘管内，鞘管背侧附着在指骨掌面。掌骨头，远节中部，中节中部增厚，形成滑车,伸 肌 腱,伸指总肌：腱间连合 示指固有伸肌：
2、单独伸示指 小指固有伸肌：单独伸小指 伸拇长肌 展拇长肌 伸拇短肌,伸肌腱装置,亦称指背腱膜结构：伸指总肌腱，骨间肌肌腱，蚓状肌肌腱,手部骨骼,手部血管,手部血管投影图,神 经,开放性手部损伤的检查及处理,开放性手部损伤的检查,1.伤口 2.循环 3.运动 4.感觉 5.骨关节,开放性损伤处理原则,早期彻底清创，防止感染 尽量修复组织，最大限度恢复手的功能,步 骤,麻醉：局麻或臂丛 清创 1. 伤口清洗 2. 由外及里，由浅入深 3. 全面系统检查损伤组织， 估计损伤程度和范围,处理顺序 1.骨关节处理：克氏针、钢板、螺钉 2.神经、肌腱修复 3.血管修复,闭合伤口：手部循环丰富，抗感染能力强
3、 1. 直接缝合 2. 游离植皮：创面基底血运好，骨质、 肌腱无外露 3. 皮瓣覆盖：骨质、肌腱较大裸露,手部肌腱损伤,屈肌腱分区,I区：深肌腱抵止区：中节指骨中部至指深层肌腱止点，只有指深屈肌腱 II区：腱鞘区：远侧掌横纹至中节指骨中部，位于腱鞘内 III区：手掌区：腕掌横韧带掌侧至远侧掌横纹，蚓状肌附着指深屈肌腱 IV区：腕管区 V区：前臂区,拇长屈肌腱分区,I区：近节中部至未节基底 II区：掌指关节至近节中部，位于腱鞘内 III区：腕掌横韧带至掌指关节，包在滑膜鞘内 IV区：腕管区 V区：前臂区,屈肌腱损伤处理原则,修复时机：开放性损伤，应一期修复，如不能一期修复，一个月内二期修复 肌腱
4、连接：要求方法简单，抗张力强 局部条件：滑膜鞘完整，组织床好 腱鞘处理 良好的骨支架 早期功能锻炼,屈肌腱伤的诊断,伤部 单独指浅屈肌腱伤 浅、深肌腱伤 深肌腱伤,深浅肌腱损伤,屈肌腱修复方法,“8”字缝合 Kessler 可抽出式缝合法,肌腱缝合要求,抗张能力强 表面光滑 材料相容性好 血运干扰少 无创,伸肌腱的分区,I区：中节指骨中远1/3抵止处：近止点处肌腱呈膜状，并与关节囊融合 II区：近节指骨近端中节指骨中远1/3：分为三束，近指间关节近端形成腱帽位置突出，易损伤 III区：伸肌支持带近节近端 IV区：腕背鞘管内，分别行于6个骨性纤维鞘 内 V区：前臂,诊断与处理,I区：远指间关节不
5、能屈曲，“垂状指” 手术治疗：开放伤 非手术治疗：戳伤 石膏固定：近指间关节屈曲，远指间关节过伸 II区：三束全断：近指间关节不能主动伸直 中央囊或一侧断裂：仍可伸直，易漏诊 石膏固定：腕轻度背伸，掌指，指间关节伸直位。,III区：腱间联合，于联合腱近端某一肌腱断裂，仍有伸直，但力量弱，易漏诊 石膏固定：伸腕、伸指位 IV区：处理：切除部分韧带和滑膜鞘，减少粘连,手部骨折脱位治疗要点,早期复位：24小时内 解剖复位 牢固固定 功能重要 1. 治疗骨折目的是恢复手功能，而骨折 愈合是条件 2. 制动于功能位 3. 早期功能锻炼,手部常见骨折,指骨骨折 一、远节指骨骨折分为瓜隆部、指骨干、指骨基底
6、诊断容易 瓜隆部骨折有甲床支托，移位小，可不制动 指骨干骨折固定于屈指位 指骨基底骨折为关节内骨折，可发生在掌侧，背侧或侧方，多为撕脱骨折，骨折块小于三分之，可不手术。,二、中节指骨骨折 骨折线位于指浅屈肌止点远端，向掌侧成角，石膏固定于屈指位 骨折线位于指浅屈肌止点近端，背侧成角，石膏固定于伸直位,三、近节指骨骨折：伸肌腱中央束止点和蚓状肌牵拉，骨折向掌侧成角，复位后固定于掌指关节屈曲45，近指间关节屈曲90,掌骨骨折 分为掌骨头、掌骨颈、掌骨干及掌骨基底部骨折 掌骨头骨折：多见于第2.5掌骨，屈曲位固定3周 掌骨颈骨折：第5掌骨骨折多见，又称拳击者骨折。该骨折正位X线片因有嵌插，不易看清，
7、侧位重叠，易漏诊。稳定型骨折，成角小于30 ，固定于腕轻度背伸，掌指关节屈曲5060，不稳定型骨折行手法复位，固定于掌指关节屈曲90及握拳位。,Bennet骨折：第1掌骨基底部骨折，骨折线自掌骨基底内上斜向外下，于掌侧基底内侧形成一三角形骨块。骨块由于韧带相连，仍保持原位，而远端由于展拇长肌牵拉，向背外侧移位，造成第一腕掌关节脱位。,掌骨干骨折：相邻掌骨间韧带及骨间肌作用，稳定，移位少，制动于腕轻度背伸，掌指关节屈曲位,腕舟骨骨折： 受伤机制：腕极度背屈，轻度桡偏 分型： 1. 结节部骨折 2. 腰部骨折：循环障碍，易坏死 3. 近端骨折：循环丧失，易坏死,诊断： 1. 病史 2. 症状：鼻咽
8、窝变浅，压痛腕背伸及桡偏疼痛加重 3. 必要时行正位、侧位，舟骨位，旋前、旋后25位X线检查 治疗：早期非手术治疗。 陈旧性骨折可不治疗，症状加重者手术治疗,典 型 病 例,手部神经伤,正中神经 运动支：鱼际支支配大鱼际，损伤后拇指失去对掌及外展能力 感觉支：分出3支指总神经支配桡侧3个半手指感觉,尺神经 运动支：支配小鱼际，骨间肌，尺侧蚓状肌，损伤后出现爪状手，手指不能内收外展 感觉支：尺侧1个半手指感觉,断指再植,断指再植分类,完全性离断：无任何组织相连，或有少许组织相连，但清创时必需将之切除。 不完全性离断：断面只有损伤的肌腱相连或相连的皮肤不超过手指断面周径的1/8，不接血管将引起血管
9、坏死。,断指分型,完全性断指：离断指体与伤手完全分离 不完全性离断：大部分离断，少部分相连，不吻合血管不能成活 有皮肤相连，但需吻合动静脉 有静脉，无动脉 有动脉，无静脉 有神经相连 有肌腱相连,断指再植的适应症,伤员的全身情况: 伤员的年龄：小儿断指尽量再植，老年断指再植根据情况考虑。 再植的时限：冷缺血+热缺血时间24小时,断指的伤情： 断指有一定的完整性：挫伤不重，没有长时间浸泡。 断指再植后有一定的长度 再植后的手指有一定的功能 社会因素：,断指再植相关解剖,指掌侧固有动脉和神经 指掌侧总动脉于掌骨头平面分为两条指掌侧固有动脉，指掌侧总神经于动脉分叉近端1.5cm处分为两条指掌侧固有神
10、经，动脉和神经伴行形成神经血管束，沿屈肌腱两侧走行，动脉位于神经的前外侧。拇，示，中指尺侧，环，小指桡侧为优势动脉。,手指静脉分布特点,手指静脉血主要通过浅静脉回流。断指再植术中主要吻合浅静脉。浅静脉的分布有一定规律性。中指静脉基本位于正中，而其它各指有偏离正中的倾向。即拇示指静脉偏向桡侧，环小指静脉偏向尺侧。,断指的保存和后送： 冷藏保存 勿浸泡 不能与冰块直接接触,多指断指再植的顺序：按功能大小，先再植拇，示，中指，然后环小指。如重要指不能再植，将次要手指移位再植与重要功能指。,多指再植顺序,拇指占功能的40%-50%，应首先再植，如拇指无条件，将有条件断指移位再造拇指。多指再植顺序：拇指
11、，食指，中指，环指，小指,术 前 准 备,1.患手X线片，年龄较大或既往疾患者，做必要的全身检查。 2.离断指置4冰箱保存。 3.多指断指再植术前配血，并做好人员准备。 4.时间较长的再植手术，术前留置导尿。 5.术前谈话,断指再植的手术顺序,清创 指骨内固定 伸屈肌腱缝合 指背静脉吻合 被侧皮肤缝合 指固有动脉吻合 指固有神经吻合 掌侧皮肤缝合,清创,目的：使创伤污染创面变成相对整齐清洁伤口，为组织修复创造条件。 刷洗 浸泡 消毒 创面清创,指 骨 固 定,1.指骨短缩：小儿断指短缩少；关节附近断指，短缩远离关节指骨；一侧关节破坏，形成半关节。 2.掌指关节不能融合 3.固定方法：交叉克氏针
12、 微型钢板,肌 腱 修 复,先伸肌腱，后屈肌腱； 伸肌腱用间断8字或褥式缝合； 屈肌腱用Kessler缝合.,血管显微吻合,1.先指背静脉，后指固有动脉； 2.动静脉比例：1：2； 3.吻合方法：两定点间断缝合； 4.血管缺损，行小静脉移植修复,血管显微吻合术中注意事项,1.显露要清楚； 2.吻合应在正常部位： 判断血管是否正常，红线征或稠带征； 3.血管两端口径相似：将小口径血管剪成斜面； 4.张力适当：血管间距超过3cm，行血管移植修复； 5.操作轻巧：减少医源性血管损伤；,6.针边距均匀：一般手指血管吻合6-8针； 7.血管床健康； 8.进针和打结：针尽可能垂直进入血管壁，打结防止过紧或
13、过松； 9.关于缝合血管的针序.（见图）,指 神 经 修 复,1.如有条件，尽可能修复2条指神经； 2.次要功能神经修复重要功能神经； 3.反向进针法； 4.9-0无创伤丝线吻合4-6针,皮肤缝合及包扎注意事项,1.皮肤做环形疏松缝合，进针勿过深，以免损伤血管； 2.手包扎于功能位； 3.敷料包扎勿过紧或过松； 4.禁止环形包扎或并指包扎； 5.患指端外露，以观察血运。,断指再植术后医嘱,1.一级护理 2.普食 3.保持室温20-25 4.绝对卧床一周 5.观察血运 6.抗炎治疗,7. 止痛：杜冷丁50mg 非那根25mg im 4/日 8. 解痉：妥拉苏林25mg 婴粟碱 30mg 4/日
14、9. 低分子右旋糖苷500ml VD 2/日 10.肠溶阿司匹林 0.3 口服 1/日,血运观察指标和血管危象处理,血运观察指标： 皮肤颜色：断指术后指体颜色较正常稍红润； 皮肤温度：指温低于健指3-4 ，表明血运障碍； 毛细血管充盈试验： 指腹张力 指端小切口出血试验,动静脉危象的鉴别,血管危象的处理： 动脉痉挛多术后24小时发生 1.温度因素：寒冷引起血管收缩 2.疼痛和机械因素：止痛，制动 3.血容量不足： 4.血管受压：包扎过紧 5.吸烟 以上经处理30分钟无缓解，应行手术探查,血栓形成：血栓形成与血管危象不易鉴别，血栓多24小时以后形成。 处理方法：及时手术探查,典型病例,拇指旋转性
15、撕脱伤,拇指离断伤,多指离断伤,拇 指 再 造,拇指缺损分类（四度分类法）,度缺损:近节指骨远端缺损 度缺损:掌指关节缺损 度缺损:经掌骨水平缺损 度缺损:整个拇指连同大多角骨缺损,断 肢 再 植,断 肢 再 植,完全性离断：肢体完全断离，无任何组织相连； 不完全离断：残存相连有活力组织少于断面软组织面积的1/4，不吻合血管无法成活。,分 类,断肢再植的适应症,全身情况：断肢患者多合并重要脏器伤，有休克； 肢体完整性： 再植时限：较断指再植要求严格， 一般要求6-8小时恢复血循环； 功能：高位肢体离断伤再植后功能恢复差，肌肉组织丰富，易出现并发症，一般不予再植。,断肢的急救处理,1.现场急救：包扎，止血，后送； 2.急诊室处理：检查，抗休克；,断肢再植手术,方法及步骤与断指再植术基本相同，大肢体再植术中进行灌注： 1.冲出代谢产物及凝血块，减少中毒； 2.扩大痉挛及关闭的小血管和毛细血管； 3.判断断肢血管网的通畅情况。,术后处理,与断指再植术后基本相同，术后尤其注意： 1.休克； 2.肾功衰竭。,谢 谢！,/10/29,.,141,
