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1、第二十章神经外科手术的麻醉 （Neurosurgical anesthesia）,神经外科手术的麻醉大纲要求,掌握颅脑外科手术麻醉的注意事项、颅内高压的预防和处理 熟悉颅内高压的常见原因、麻醉对颅内压、脑代谢、脑血流的影响 熟悉麻醉前估计、准备、麻醉方法的确定 了解常见神经外科手术的麻醉处理,神经外科手术麻醉的基本要求,控制颅内压 避免发生脑损害或加重脑损害 保持合适的脑血流量 预防脑水肿,“理想的”现代神经外科麻醉,脑组织松弛 维持全身和脑血流动力稳定 维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值 尽快苏醒,第一节 颅内压与颅内顺应性 intracranial pressure （ICP） and i
2、ntracranial compliance,一正常颅内压的维持与调节,（一）颅脑生理解剖 脑相对于颅腔可伸展空间：812% 正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力 成人70200mmH2O(515mmHg) 儿童40100mmH2O(37.5mmHg) 颅高压：平卧位颅内压保持15mmHg以上,（二）、颅内压的影响因素 颅骨不具弹性 颅腔固定 颅内容积 脑组织：75-85% 脑血流：10-15% 脑脊液：5-10%,自动调节机制PaCO2 25100mmHg 增减1mmHg 100g脑组织血流量增减2ml/min PaO250mmHg MAP50150mmHg 其它 体温 胸内压 C
3、VP 麻醉药物 氟烷 甲氧氟烷 恩氟烷 异氟烷等,三脑血液循环,大脑成人;占体重2。占心输出量1215。脑灌注压cpp;CPP=MAP-ICP颅内压ICP正常；4.513.5mmHg。柯兴氏反射调节, 血压，心跳。化学调节; Pa O2, Pa CO2,（四）脑代谢,脑组织代谢高，耗氧量占全身总耗氧量的20%。 脑血流量高，占全身血流量的1215%。 氧和能量储备不足是脑组织主要特征。,二、颅内顺应性,颅内压的决定因素 静力作用：硬膜静脉压、脑脊液分泌与吸收速率 动力作用：颅内容物、动脉压和呼吸变化 顺应性 概念：单位体积颅内容物变化引起的压力变化,第二节 颅内高压的原因、症状及后果,一、颅高
4、压的原因,（1）颅内因素 颅内占位病变；肿瘤、血肿、出血、脓肿 脑组织体积增加；创伤、炎症、中毒以及脑组织缺血缺氧导致脑血管完整性破坏。 脑脊液循环障碍；,（2）颅外因素颅腔狭小；先天性狭颅症、颅底陷入症。 高血压、恶性高热、输血输液过量。 胸腹内压长时间升高；长时间正压通气，腹腔内巨大肿瘤。 体位关系,（3）手术因素脑组织直接创伤：组织水肿 血管受损：局部缺血、缺氧(细胞毒性) 呼吸中枢影响：呼吸抑制,（4）麻醉因素 麻醉药物：吸入、Ket、Scl、氟烷。 麻醉管理： a.诱导时屏气、呛咳 腹腔内压椎静脉丛压力(与腔静脉交通) 胸腔内压脑内压b.维持时输血、输液逾量：CPP=MAPICP c
5、.术中缺氧、CO蓄积：脑毛细血管扩张 d.体位：头低于水平位时csf自蛛网膜下腔入颅,二、颅高压的症状,头痛、呕吐、视神经乳头水肿、瞳孔增大 昏迷：额叶、颞叶、丘脑下部、脑网状结构受累，智能减退、嗜睡、躁动及昏迷 癫痫：脑挫裂伤、水肿、血肿、脑血管痉挛及脑积水等，反复发作加重脑缺氧 内分泌和代谢紊乱：垂体内分泌功能亢进或减退，血糖增高，尿崩症，水电解质平街失调,三、颅高压的后果,脑缺血：脑血流自动调节功能损害 库欣(Cushing)反应：颅内压高到接近舒张压时，出现 “两慢一高”（血压高，心动缓，呼吸慢） 脑水肿：颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿 脑疝：颅高压危象，脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭
6、曲甚至移位，常见小脑幕裂孔疝 、枕骨大孔疝,四 颅内高压的处理,1 药物降颅内压（1）渗透性脱水剂：20甘露醇0.5g/kg,3040min输入。（2）袢利尿药应用呋塞咪20mg静脉注入。（3）肾上腺皮质激素：地塞米松1030mg或氢考100300mg静滴。（4）高张液体：7.5氯化钠和6羟乙基淀粉合用。 2 生理性降颅压（1）过度通气（2）低温疗法（3）脑室外引流（4）体位,第三节 术前评估与麻醉前准备,一、手术麻醉的特点,颅高压和意识变化 营养不良、消瘦 水、电介质、酸碱失衡 手术精细、出血量大、时间长 气道通畅情况和特殊体位要求 术前癫痫、精神症状 合并伤和并发症,二、麻醉前评估及用药,
7、1、一般评估与准备 了解病变部位及性质 幕上脑膜瘤：供血丰富，出血较大 动脉瘤：瘤体破裂、出血、脑血管痉挛 额部肿瘤：烦躁、癫痫 垂体瘤：内分泌系统障碍 脑干手术：呼吸循环中枢障碍 全身检查：脱水、电解质紊乱、营养不良、注意病人意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射以及CT或MRI的结果，根据情况作出全面的判断。,2、特殊评估和准备 明确诊断和病情严重程度 依据病情急缓、神经系统定位症状和ICP增高情况及昏迷深浅和昏迷持续时间 特殊情况的处理 脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流 呼吸困难：分清病因，脱水或呼吸道梗阻 低血压、快心率、休克或复合伤 恶液质：输血、血浆或白蛋白，纠正水电紊乱，改善3-5
8、日 癫痫：抗癫痫药和镇静药,昏迷深度判断,昏迷深度评分 睁眼反应 语言对答 运动反应 自动睁眼 4 正常 5 能听指挥 5 对呼吸有反应 3 时有混淆 4 能觉出疼痛部位 4 对疼痛有反应 2 不确切 3 对痛有收缩动作 3 无反应 1 不理解 2 对痛有伸展动作 2 无反应 1 无反应 1 以上称Glasgow评分法，评分越低、昏迷时间越长、死亡率越高。,3、术前用药,原则：不抑制呼吸、小量用药、不增加ICP 特殊治疗用药不必停用 一般情况好、精神症状不重，可应用镇静剂。 有颅高压者，不用止痛剂，也不要过多镇静。 术前烦躁、焦虑和不合作的病人，可适当加大镇静药的剂量。,第四节 神经外科手术麻
9、 醉,一、麻醉原则,调节好颅内容积和ICP 麻醉诱导平稳、术中维持良好镇痛 保持呼吸道通畅，保证充分氧合 避免脑缺氧发生 维持良好液体出入量 饱胃者严防反流、误吸,二、麻 醉 选 择,1 麻醉方法 局麻：清醒合作，短时，深昏迷病人 全麻：全凭吸入或静脉，静吸复合全麻 快：起效快、诱导时间短、插管反应小、不利于需观察呼吸的病人 慢：慢、长、大，利于观察术中呼吸改变,麻醉药物选择原则 1 诱导快、蓄积少； 2 镇静止痛作用强，无术中知晓； 3 不增加颅内压和脑代谢； 4 不影响脑血流和脑代谢； 5 不破坏血脑屏障功能、无神经毒性； 6 停药后苏醒快和无残余作用的麻醉药；,常用麻醉药 吸入麻醉药：可
10、控性好，Iso与Enf、七氟烷 静脉麻醉药：Sp、r-OH、丙泊酚不用ktemi 神经安定镇痛药：眯达唑仑，安定，芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼等。 肌松药：用非去极化肌松剂，潘库溴铵、维库嗅铵、罗库溴铵。不用琥珀胆碱。,三、麻 醉 管 理,(一)、维持正常ICP，避免颅高压 1、加强液体管理：合适的液体治疗促进术后神经功能恢复、降低死亡率和病残率 液体量的控制：限制入液量， 2/3生理需要量 液体种类的选择：Starling定律，水移动方向 取决于血管两侧压力阶差和血管屏障性质 压力阶差：静水压、胶渗压、晶渗压 血管屏障：毛细血管内皮细胞,水、晶体、胶体,晶体液：血脑屏障破坏者严格限制 等张溶液
11、：会伴大量水分进入机体 高张溶液：理想，谨防高钠血症 胶体液：较晶体液无明显优势,糖水,糖代谢后产生的水能降低血浆渗透浓度，要避免使用 高血糖症使缺血后的神经细胞预后更差，高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重，H+增加又加重神经损伤，且损伤程度与脑组织糖水平成正比,甘露醇：脑专一性，血脑屏障相对完好部位的水分从间质移出，反复应用可间质积聚，加重脑水肿。 a.降低血粘度， b.降低脑血容量，减少脑室csf容量 c.降低脑组织含水量，降低脑组织容量:呋塞咪：袢利尿剂，可减轻细胞肿胀，不改变细胞外液容量。 人体白蛋白20%2040ml,脱水剂应用,2、皮质激素应用 稳定细胞膜 恢复血脑屏障完整性 改善毛
12、细血管通透性 减轻脑水肿，降低ICP 3、维持恰当的呼吸功能；a.PaCO2 2530mmHg，效果取决于脑血管对CO2敏感性。 b.保留自主呼吸，利于脑静脉血回流,4、降温及控制性降压：以手术区血管张力降低和出血速度减慢为准 5、增加脑血管阻力药物：Sp、安泰酮 6、体位：头高30 7、减少csf：脑室穿刺引流、csf分流、腰穿、csf生成抑制剂 8、手术减压：内减压、外减压,(二)、加强呼吸循环管理 保持呼吸道通畅：避免缺氧、CO2蓄积和呛咳 维持血流动力学稳定 控制性高血压：避免脑缺血，适于慢性高血压、颅内动脉瘤。注意增加出血、形成水肿及使心肌氧供需失衡 控制性低血压：减少出血和使手术野
13、更清晰，适于动脉瘤,(三)、注意并发症防治 1维持适当的麻醉深度。 2保证呼吸通畅，避免缺O2和CO2蓄积。 3维持有效血液循环，防止血压波动太大。 (四)、加强监测 ECG、BP、TV、CVP、ETCO2、ICP、T、尿量 、血气、电解质、血糖,(五)、术后苏醒,从麻醉状态到苏醒是神经、呼吸、心血 管、代谢和内分泌进行重大调整的过程 早期气管拔管：术前无意识障碍、手术过程平顺、手术范围未涉及重要功能区，利于术后尽早对神经功能作出评估。 延迟气管拔管：术后2h以上，意识障碍、后颅凹接近IX-XII、呼吸循环不稳定。,（六）颅脑手术麻醉注意事项,控制颅内压；避免缺O2和CO2蓄积 脱水利尿剂应用
14、。呼吸管理；保持呼吸道通畅，采取适当的通气方式。控制性低血压和低温技术应用特殊体位的手术输血输液术中监测,第五节,特殊神经外科手术麻醉,颅脑创伤的麻醉,特点 1 急诊病人多，术前准备时间短 2 患者多为饱食酗酒者易发生呕吐误吸。 3 多数患者颅内压升高和意识障碍难以配合检查和麻醉操作。 4 丘脑脑干边缘系统损伤或脑疝形成常出现生命体征不稳定，可能发生呼吸心跳骤停。 5 可能伴随全身多器官系统严重损伤。,麻醉要点 1 麻醉诱导前去除口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。 2 创伤轻微、意识障碍不严重者可按一般颅脑手术程序进行术前准备和常规麻醉诱导。 3 意识不清楚者要加强护理防止意外 4 单纯硬膜外或硬
15、膜下血肿手术时间不长，麻醉诱导和维持应注意选择起效快、作用时间短、苏醒完全的药物，使病人尽快恢复意识，便于判断伤情和预后。 5 严重病人应注意术后监护，注意病情发展，保持患者安静，使病人苏醒后方可拔除气管导管。 6 注意返流、误吸情况的病人，尤其要警惕肺部并发症的发生。,颅内动脉瘤,特点 动脉瘤破裂； 再出血：2-3周再出血高峰，把握手术时机 脑血管痉挛：5-10d，出血,麻醉要点 避免高血压和低血压 维持合适脑松弛：脑室放液、适度通气、局部扩血管 闭瘤后“3H”疗法：高血压、高血容量、血液稀释 纠治脑血管痉挛：Ca2+阻滞剂、心律失常、ECG异常：Q-T、ST、T波、早搏 适当采用控制性降压：使MAP降至5070mmHg,高血压脑出血,特点发病突然偏瘫 意识障碍 昏迷,麻醉要点麻醉前清理呼吸道、确保呼吸畅通诱导力求平稳术中维持血压稳定控制性降压或降温因情况采用,颅后窝手术,特点 后组颅神经损伤 脑干所在地 强迫头位 麻醉要点 手术操作影响心血管、呼吸功能 谨防返流误吸 坐位空气栓塞,垂体瘤,特点 丘脑-垂体轴内分泌紊乱：肢端肥大、溢乳 ICP变化轻微 出血少见、出血量大 麻醉要点 插管困难 保护视神经 保证输液通路 内分泌紊乱调控,抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH):尿钠高
