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1、.,1,三踝骨折,通海县医院外二科 王俊,.,2,三踝正常解剖,三踝：内踝、外踝、后踝 内踝：胫骨远端向内的骨突 外踝：腓骨远端向内的骨突 后踝：胫骨下端骨关节面的后缘,.,3,.,4,.,5,.,6,.,7,三踝骨折,三踝骨折是组成踝关节的内、外踝和后踝的骨折。 因受伤情况不同，按骨折发生的原因可分为内翻（内收）型骨折、外翻（外展型）骨折、外旋骨折及垂直压缩型骨折，这四型骨折均可为单踝骨折、双踝骨折或三踝骨折（指内踝、外踝加胫骨后缘骨折），严重者可合并脱位和下胫腓韧带断裂。,.,8,三踝骨折分型,(1)内翻骨折：度：外踝骨折或外侧韧带损伤。度：在度基础上加内踝骨折内侧半脱位(双踝)。度：在度
2、基础上再加上后踝也骨折(3踝)。 (2)外翻骨折：度：内踝骨折或内侧韧带损伤。度：在度基础上加外踝骨折，或下胫腓韧带断裂，下胫腓分离或腓骨下端骨折，内侧半脱位(双踝)。度：在度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。 (3)外旋骨折：度：外踝斜形或螺旋形骨折。度：在度基础上加内踝撕脱骨折(双踝)。度：在度基础上再加上后踝骨折(3踝)。 (4)垂直压缩型骨折：足跟着地，足背屈致胫骨前缘骨折，距骨前脱位，或胫骨下关节面及两踝粉碎骨折。,.,9,1、内翻骨折： 当足强力内翻位损伤时。如由高处落下，足的外缘先着地；或步行在不平的道路上，足突然内翻位损伤。 第一度骨折：单踝骨折。踝部内翻损伤最常见的是外侧副韧带
3、断裂。有时见外踝尖撕脱骨折或齐关节面断裂，典型的内翻单踝骨折是自胫骨下端关节面与内踝根部折裂，骨折线向上、向外，几乎与胫骨下端关节面垂直如图. 第二度骨折：双踝骨折。由于暴力较大，使内外踝都骨折如图. 第三度骨折：三踝骨折合并脱位。暴力继续加大，则可见胫骨关节面后缘骨折即后踝骨折如图.,.,10,.,11,.,12,2. 外翻骨折 发生于足强力外翻时。如由高处坠落，足外翻着地；或小腿外侧下方受暴力直接冲击。 第一度骨折：单踝骨折。即暴力首先作用于内侧副韧带，因为内侧副韧带坚强不易断裂，所以首先将内踝撕脱骨折，骨折线往往为横断或斜面，并与胫骨下关节面相平，骨折移位不多如图. 第二度骨折：双踝骨折
4、。如果暴力继续作用，距骨体推挤外踝的内侧，使外踝在联合韧带或下方骨折，骨折多为横形或斜形。如下胫腓联合韧带发生断裂，则下胫腓联合韧带分离。骨折多发生在联合韧带以上，腓骨最薄弱的部分（外踝上5厘米6厘米）或腓骨的中、上段如图. 第三度骨折：三踝骨折合并脱位。偶尔发生胫骨下端后缘骨折如图,.,13,.,14,.,15,3. 外旋骨折 发生于小腿不动、足强力外旋；或足着地不动、小腿强力内旋时。距骨体的前外侧挤压外踝的前内侧，使外踝旋转移位。由于下胫腓联合韧带的坚韧性大于外踝的骨质，因此可造成以下三度骨折： 第一度骨折：单踝骨折。即腓骨下方骨折，骨折线从侧位片可见为从前下至后上，正位片见骨折面前后重叠
5、。 第二度骨折：双踝骨折。即暴力继续作用，则将内踝从其中部撕脱 。 第三度骨折：三踝骨折并脱位。即暴力已将内侧副韧带的牵制作用消失，若此时外力继续作用，则距骨及外踝向后外侧旋转移位，可将胫骨后缘撞折，造成三踝骨折合并脱位如图.,.,16,.,17,.,18,.,19,AO分类Danis-Weber根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C3型腓骨骨折位置越高，胫腓韧带损伤越重，踝穴不稳的危险性越大。这三型中又有不同亚型，以1，2，3等数字代表由于踝关节骨折特有的复杂性及其区别于垂直压缩Pilon骨折的必要性，AO将踝关节骨折编码为44。A型：韧带联合平面以下腓骨骨
6、折（韧带联合下型）A1-单纯腓骨骨折A2-合并内踝损伤A3-合并后内侧骨折,.,20,.,21,B型：韧带联合平面腓骨骨折（经韧带联合型）B1-单纯腓骨骨折B2-合并内侧损伤B3-合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折,.,22,.,23,治疗,对踝关节非开放伤有明显胫距关节脱位者，术前必须尽早行手法复位;开放伤者予彻底清创。先取内踝后内侧弧形切口，暴露内后踝骨折处，注意显露后踝时切开胫后肌鞘向后推开，勿损伤胫后血管及胫后神经。将内后踝复位，克氏针临时固定，然后用拉力螺钉固定。如胫骨关节面出现塌陷，必须恢复关节面平整，必要时并行松质骨植骨。外踝取外侧切口，显露腓骨及下胫腓联合处，腓骨复位后行钢板螺丝钉内固定，合并下胫腓分离则必须恢复下胫腓联合解剖关系，在踝关节面上方23cm处用4.5mm拉力螺钉平行踝关节面贯穿胫腓骨固定。检查折端稳定性，冲洗切口及踝穴，两切口分层缝合。内踝放置胶片引流，36h后拔除。术后常规用抗生素57d，术后23d开始主动踝关节屈伸锻炼，至X线复查骨折线模糊始渐行负重行走。术后维持小腿功能位石膏托外固定2周。,.,24,.,25,.,26,谢谢聆听！,/10/29,.,27,
