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1、.,1,第五节 椎管内麻醉,新乡医学院第一临床学院 麻醉学教研室 张明香 主任医师,.,2,广义的局麻包括椎管内麻醉，因其特殊性，而被单列分类,.,3,椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，即 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔,.,4,读滴水穿石的启示有感200字 滴水穿石的故事，大家都不陌生吧？正因为一个小小的水滴就能滴穿一块坚硬又强壮的大石头，那可真是百思不得其解。小水滴居然做到了，但为什么小水滴做到了，而豆大的雨珠却做不到呢？ 答案是这样的：水滴有目标专一、持之以恒的特征，雨滴虽然他大、从高空中掉落下来冲击力很大，但它不目标专一而三心二意，它不持之以恒而半途而废！ 有好多的名人都像水滴一样的办事，比如：明
2、代著名医药学家李时珍，他从小立志学医，多年后终于写成了药学巨著。还有爱迪生，他一生都活在创造和发明中，经拥有一千多项发明专权利。齐白石在他数十年的艺术的生涯中，始终没有停止过作画. 启示：目标专一而不三心二意，持之以恒而不半途而废，就一定能够实现我们美好的理想！ 读滴水穿石的启示有感200字 小小的水滴，是怎样一滴一滴，滴穿石块的呢？为什么强大的雨滴却滴不穿石块呢？这源于信念和信心，信念和信心这两种东西每个人都会免费获得，而最重要的是你会不会把握住它。 小小的水滴经过一百年、一千年、一万年.为什么能滴穿石块的呢？这是因为水滴只滴,一、椎管内麻醉的解剖基础（一）脊柱和椎管,颈椎(7节) ：水平,
3、正中直入. 胸椎(12节)：T4-T12棘突叠瓦状排列，与椎体呈锐角，故针干要向尾椎方向斜45o60o 腰椎(5节)：平行，垂直易刺入 骶骨：5个融合而成，骶裂孔是硬膜外间隙终点,.,5,四个弯曲：颈曲、胸曲、腰曲、骶曲仰卧时：C3、L3最高， T5、S4最低,.,6,（二）韧带,黄韧带：宽韧厚，刺破突破感 棘间韧带：薄 棘上韧带：C7骶骨，质坚实，老年人 钙化硬如骨质，可用旁入法,.,7,.,8,（三）脊髓、脊膜与腔隙,脊髓：成人下到L1下缘/L2上缘，儿童低，新生儿L3下缘 脊膜：三层自内向外分化为： 软膜、蛛网膜、硬脊膜 腔隙：三个蛛网膜下腔、硬脊膜下腔、硬脊膜外腔,.,9,（四）根硬膜
4、、根蛛网膜和根软膜,.,10,（五）骶管：容积2530ml，硬膜囊终止于S2水平,.,11,（六）脊神经,共31对：颈神经8对，胸神经12对， 腰神经5对，骶神经5对， 尾神经1对 阻滞次序：交干、副交感N纤维、感觉 纤维、运动纤维,.,12,二、椎管内麻醉机制及生理,（一） 脑积液 比重1.003-1.009 ， 透明 （二） 药物作用部位 腰 麻： 直接作用于脊神经根和脊髓表面 硬膜外：1.通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔 2.药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经 3.直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神 经根和脊髓表面,.,13,（三）麻醉平面与阻滞作用,麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮
5、肤感觉消失的范围 交感神经被阻滞后减轻内脏牵拉反应；最先被阻滞，阻滞平面一般要比感觉神经高24个节段 感觉神经被阻滞后阻断皮肤和肌的疼痛传导 运动神经被阻滞后肌肉松弛，最晚被阻滞，阻滞平面比感觉神经低14个节段,.,14,常见脊神经支配区体表标志,胸骨柄：T2 乳头连线：T4 剑突下：T6 季肋部肋缘：T8 平脐：T10 耻骨联合上缘：T12 大腿前面:L13 小腿前面和足背：L45 大腿、小腿后面及肛门会阴区：S15,.,15,（四）椎管内麻醉对生理的影响,对呼吸系统的影响： 主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围为主 对循环系统的影响： 因血管扩张造成低血压，另外心动过缓 恶心、呕吐、尿
6、潴留 对其它系统的影响 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增快-恶呕；骶神经被阻滞-尿潴留,.,16,三、椎管内麻醉的方法：(一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻，Spinal block）,据比重分轻比重、等比重及重比重液（以脑积液为准） 据平面分：高T4(已不用)、中T410、低T10 给药方式：单次法、连续法,.,17,体位： 侧卧位（下肢手术患侧向下），脊部近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、抱膝。（也可采取坐位）,.,18,定位： 髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或34腰椎间隙 穿刺点可选择L34或L23间隙。儿童选择L34或L45椎间。,.,19,穿刺方法 1. 直入法：穿刺间
7、隙中点作皮丘及局部浸润麻醉后，左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。 2. 侧入法：穿刺点离中线1.5cm。穿刺针与皮肤成75角向中线棘突间孔方向刺入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧带和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥胖病人。,.,20,调节平面,非常重要！ 穿刺间隙：L23易偏高；L34易偏低 注药速度：快广，慢局限；1ml/5s 注射后嘱病人轻缓翻身仰卧，用细针从下肢向胸、腹轻刺，检查感觉改变与消失区
8、，并根据情况通过调整手术台适当调整体位，在510分钟内按手术要求调整平面 单侧下肢手术可让病人向患侧卧510分钟后翻身仰卧 鞍麻者可取坐位穿刺注药，或穿刺注药后让病人慢慢坐起，使麻醉平面局部限于会阴部,.,21,适应症和禁忌症,适应症：适于2-3h以内的下腹部及以下的手术 禁忌症：中枢神经系统疾患；休克；穿刺部感染；败血症；脊柱外伤及结核；急性心衰，冠心病急性发作。,.,22,并发症,术中并发症： BP下降；呼吸抑制；恶心呕吐。 术后并发症：头痛；尿潴留；颅N麻痹；粘连性脑膜炎；马尾丛综合症；化脓性脑炎。,.,23,（二）硬膜外腔阻滞,硬膜外腔阻滞术不同于蛛网膜下腔阻滞术，可根据手术部位选择穿
9、刺间隙； 16/18G穿刺针；其穿刺体位、进针部位和针所经过的层次与腰麻基本相同；但硬膜外穿刺针不刺破硬膜和蛛网膜，因此特别强调穿刺针通过黄韧带的感觉； （1）阻力消失感、落空感， （2）毛细血管负压法：管内液体被吸入。 （3）回抽无脑背液，注气无阻力；,.,24,.,25,置管,穿刺针进入硬膜外腔后，用导管测量进针深度并插入导管，然后右手顶住导管，左手退针，硬膜外腔留置导管3cm，妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱病人翻身仰卧。导管插入困难者，先在导管内注入少量生理盐水，如再不能插入，应将导管和针一起退出，不能单独退管，以免导管切断！,.,26,.,27,适应症和禁忌症,适应症： 常用于横膈
10、以下手术 颈部、上肢、胸壁手术 禁忌症： 与腰麻相似,.,28,并发症：,术中并发症： 全脊麻； 局麻药毒性反应； BP下降； 呼吸抑制； 恶心、呕吐 术后并发症：较腰麻少 神经损伤； 硬膜外血肿； 硬膜外脓肿； 脊髓前A综合症。,.,29,（三）骶管麻醉,适应症：直肠、肛门、会阴部手术 禁忌症：局部感染、骶管畸形 并发症：毒性反应；全脊麻；尿潴留,.,30,.,31,（四 ) 蛛网膜下隙与硬脊膜外 联合阻滞麻醉(CSEA),CSEA已广泛用于腹盆腔手术. 既有脊麻优点：起效快,镇痛、肌松完善. 又有硬麻优点：手术时间不受限制. 一点穿刺法：L3-4 or L2-3穿刺蛛网膜下隙注药硬膜外置管
11、. 两点穿刺法：T12-L1 穿刺硬膜外置管, L3-4穿刺蛛网膜下隙注药 脊麻穿刺针较细、术后头痛发生率低，国内广泛应用.,.,32,第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,.,33,一、麻醉期间的监测和管理,一、呼吸系统 主要观察呼吸频率、幅度、呼吸道是否通畅，颜色，呼吸参数，ETCO2，血气分析（危重者） 二、循环系统 主要观察BP、HR、脉压、尿量变化、ECG监测，记录 三、全身情况 观察神志、精神、应激性、体温（小儿）、眼球、 瞳孔、对光反应 四、体位,.,34,二、麻醉恢复期的监测和管理,监测 全麻后苏醒延迟的处理 保持呼吸道通畅 维持循环系统的稳定：低血压；高血压 恶心、呕吐的
12、处理,.,35,第七节 控制性降压和全身低温,.,36,一、控制性降压概念,利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，并视具体情况控制降压的程度和持续的时间，以利于手术操作，减少手术失血，减少输血量或改善血流动力学的方法，称为控制性降压,.,37,控制性降压的理论基础,维持血压的主要因素是心排出量、周围血管总阻力、循环血容量和血液粘度 MAPCOSVR，因此降压时主要通过降低SVR和回心血量而降低血压 小动脉收或舒外周阻力；静脉扩张回心血量 控制性降压并非随意降压 组织血液灌流量 =平均动脉压（血管内径）4 8血液粘度血管长度,.,38,临床上难以直接测定小动脉压力和各器官的血液
13、灌流量，常以肱或桡动脉MAP不低于60mmHg为准，在老年人不低于80mmHg为控制性降压的安全限度,.,39,控制性降压的效果,1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿 2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平,.,40,血压控制水平,血压不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之间 2、以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节,.,41,控制性降压的时间,1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间 2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)时，每次降压时间不宜越过30分钟
14、 3、手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜越过1.5小时,.,42,注意体位对局部血压的影响,1、尽量让手术野位于最高位置 2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降低15可使血压降低1.3-2.7kPa(10-20mmHg)，这样有利于血压的控制 3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使CO锐减，因而是控制性降压的风险体位,.,43,加强监测,1、ECG；SpO2；尿量；EtCO2 2、动脉血压，最好是直接动脉测压 3、手术时间长者，应监测CVP、HCT、体温及动脉血气分析,.,44,控制性降压的方法,1、吸入麻醉药 各种常用吸入麻醉药用于加深麻醉时均可引起
15、不同程度的血压下降，多用于辅助降压 2、血管扩张药是目前最常用的降压药，首选硝普钠，其次为硝酸甘油、ATP,.,45,适应症：,1、降低血管张力，便于施行手术，提高手术安全性:主要指血管外科手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、主动脉狭窄、颅内动脉瘤等 2、减少手术野的渗血，使手术野清晰，方便手术操作:如部位较深且精细的手术，包括颅内动脉瘤、颅内血管畸形、后颅窝、垂体、内耳及显微外科手术等 3、减少出血，如血运非常丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术,脑膜瘤,.,46,4、嗜铬细胞瘤手术 5、急性闭角性青光眼 6、大量输血有困难或病人须限制输血者 7、麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心
16、血管并发症：如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象、心力衰竭等,.,47,禁忌证1绝对禁忌证,（1）器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性病变的病人 (2)全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人 (3)技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术,.,48,禁忌证2相对禁忌证,(1)70岁以上的老年病人或婴幼儿 (2)慢性缺氧病人 (3)缺血性周围血管痫 (4)有静脉炎或血栓史 (5)闭角性青光 眼(禁用神经节阻滞剂),.,49,并发症,脑栓塞和脑缺氧 冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏 肾功能衰竭、少尿、无尿 呼吸功能障碍 血管栓塞 反应性出血和术后视觉模糊 持续性低血压 苏醒延迟，苏醒后精神障碍，视物模糊,.,50,二、全身低温,（一）基本概念 浅低温:3532 中低温:3126 深低温:25,
