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1、1,.,椎管内麻醉,.,2,一、定义,麻醉药注入椎管内不同腔隙，被药 物波及脊神经根受到阻滞或暂时麻痹， 使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作 用，称为椎管内麻醉,.,3,二、椎管解剖,脊柱：由3234个脊椎重叠而成。 7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、 5个骶椎、35尾椎。 脊椎由椎体、椎弓、棘突三部分组成。 脊髓：脊髓容纳于椎管内由脊膜包裹。 脊膜分为三层：软膜、蛛网膜、硬脊膜 软膜与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔,.,4,硬脊膜与椎管内壁之间形成硬脊膜外腔 硬脊膜与蛛网膜二层形成潜在间隙，形 成硬脊膜下腔 蛛网膜下腔生理： 除脊髓外充满着脑脊液， 脑脊液由小脑延髓池流向蛛网膜下腔，马 尾神经浸浴在
2、脑脊液中，成人总量120 150ml，下腔只占2530ml，每天生成12ml。,.,5,脑脊液压力： 正常人侧卧位70170 mmH2O 坐位200300 mmH2O 可因静脉压升高而升高。 脱水，老年人压力较低 脑脊液无色、透明，pH 7.4,比重1.0031.009，似淋巴液，但淋巴细胞少为3-8个/mm3 葡萄糖2.5-4.5mmol/L，蛋白质0.10-0.25g/L。 含糖量是决定脑脊液比重的重要性因素,.,6,三、椎管内麻醉,药物作用部位： 选择性，直接作用于脊神经前根，后根。 前根阻滞运动神经和交感神经传出纤维。 后根阻滞感觉神经及交感神经传入纤维。 不同神经纤维阻滞的顺序： 局
3、麻药对神经纤维粗细不同、功能不同。,.,7,在同一种浓度，局麻药作用速度及强度不同。阻滞次序：自主神经感觉神经运动神经。（血管舒缩寒冷刺激温感对不同温度的辨别慢痛快痛触觉运动麻痹压力感本体感）临床上麻醉平面指痛觉消 失的平面，T6以上为高平面麻醉，T8以下为低平面麻醉。肛门、会阴麻醉为鞍麻。对机体的影响： (1)呼吸影响：高平面的脊神经阻滞，影响 呼吸肌收缩尤其肋间肌。表现胸式呼吸 减弱，只要膈神经未被阻滞，吸气功能 良好。当腹肌麻痹时深呼吸受到影响， 呼吸储备能力减弱，呼气功能降低。,.,8,（2）循环的影响：交感神经被广泛阻滞， 迷走神经兴奋性增强，心率缓慢。高 平面阻滞心脏交感神经纤维可
4、致心跳 骤停。 （3）其他系统影响：迷走神经兴奋，胃肠 蠕动亢进产生恶心呕吐，膀胱内括约 肌收缩产生尿潴留，肝、肾、胰等数 脏器血流减少，但早期均不影响功能。,.,9,蛛网膜下腔阻滞,一、定义：局麻药注入蛛网膜下腔，被药 物波及的脊神经根受到阻滞，使脊神经 所支配的相应区域产生麻醉作用，称蛛 网膜下腔阻滞。 临床上为了不损伤马尾神经，操作在腰 部进行，故也称为腰麻。,.,10,二、常用局麻药物 普鲁卡因，用量100-150mg，最高200mg，1-5min起效，维持45-90min， 丁卡因，用量10-15mg，最高20mg，5-10min起效，维持2-3h 利多卡因，用量100mg，最高12
5、0mg，1-3min起效，维持75-150min， 布比卡因，用量8-123mg，最高20mg，5-10min起效，维持2-2.5h,.,11,影响平面因素 穿刺部位，病人体位，麻药比重，注药速度，穿刺针斜口方向， 平面的调节需善于利用上述各因素的相互关系，避免单纯强调某一因素的作用，,.,12,三、术前准备 术前访视病人，了解病史，基本的体格检查，手术部位要求，选择合适穿刺间隙，及局麻药物浓度和剂量。 禁食6-12小时，备好急救器具及药物。 术前用药：安定、巴比妥类,.,13,四、实施方法 1）体位：侧卧位，背近手术台边缘与地 面垂直，头前屈，垫一高枕， 背屈抱膝位。 2）定位：髂前上嵴与脊
6、柱相交为腰3-4间隙。 3）方法： a 直入法 b 侧入法：适用于老年韧带钙化，肥胖， 腰部弯曲不良着,.,14,五、适应症： 下腹部小手术，下肢，会阴肛门 六、禁忌症： 休克，颅内高压，脑膜炎，严重水电 解质及酸碱代谢紊乱，恶液质，穿刺 部位感染，肿瘤，脊椎畸形，老年及 呼吸功能不佳,.,15,七、异常情况，并发症及处理 1）全脊麻：全部脊神经阻滞，病人神志消失，应立即气管插管行机械通气，加速补液应用升压药物，维持病人的呼吸循环稳定 2）麻醉失败或阻滞不全 原因：技术、药物、pH、效价等,.,16,3）血压下降：可用麻黄素，多巴胺 4）呼吸抑制：吸氧，辅助呼吸，气管插管 5）恶心呕吐：用阿托
7、品（术前） 6）脑膜炎、脊椎骨髓炎：严格消毒，必 要可用大剂量抗生素，重在预防。 八、麻醉后并发症 1）头痛：脑脊液外溢，脑压下降 2）尿潴留：骶神经恢复较晚,.,17,3）下肢瘫痪：多数为药物化学刺激引起 蛛网膜炎症，重在预防。 4）脑神经麻痹：病人复视，外展神经颞 骨岩部伸展受压 5）上皮样瘤：针尖皮肤被带入蛛网膜下 腔而引起,.,18,硬脊膜外腔阻滞,一、定义：局麻药注入硬脊膜外腔，使脊 神经产生暂时麻痹。 二、阻滞方法： 1）单次注射 2）连续注射阻滞：将合适的塑料导管经穿刺针插入并留置在硬脊膜外腔，由导管分次注入局麻药，可随手术需要进行麻醉，术后又可以止痛，比较安全，临床上常用。,.
8、,19,三、适应症：常用于盆腔、下肢、上腹部、 上胸部。颈部由于管理比较复 杂，慎用。 四、禁忌症：严重贫血、休克、高血压、心 脏病代偿功能不全，神经系统 疾患，全身及注射部位有感染 灶，呼吸系统疾患，张口障碍， 肥胖颈短，凝血功能障碍者包括 放化疗病人。,.,20,五、麻醉准备 1）麻醉前准备：抢救器械及具有心肺复 苏技术及管理知识专业人才。抢 救用各种药品，麻醉前用药，鲁 米那及阿托品。 2）麻醉用具：同蛛网膜下腔阻滞，连续 导管，勺状穿刺针。 3）穿刺体位及部位：多取侧卧位，穿刺 点选择手术部位接近支配的神经 根，包括牵拉及相关脏器支配神经根。,.,21,六、硬脊膜外腔穿刺术 1）直入法
9、：常用方法，中胸段可用侧入法 2）检查导管是否通畅：生理盐水冲 3）穿刺时出血及插管时出血，重新穿刺。 4）回抽有脑脊液时应放弃 5）注药前先开放静脉 6）留导管不宜过长，2-3cm最佳,.,22,七、硬膜外腔常用麻醉药的选择及注药方法 1）药物：应选择起效快，扩散广，中毒反 应小的局麻药，利多卡因。布比 卡因作用时间长，如中毒，有心 肌毒性抑制循环，排泄慢，罗哌卡因较 布比卡因作用稍弱心血高管毒性较少发生。 2）浓度选择：取较低有效浓度为原则。腔内血管 丰富，吸收迅速，加上肾上腺素缩血 管药物减慢吸收，延长麻醉持续时间。,.,23,3）注药方法：一般3-5ml试验剂量，观察 有无全脊麻，阻滞
10、范围，血压、 脉搏变化，确定麻醉用量。 4）药物扩散：局麻药受药物容量，腔容 积，注药速度，部位影响。沿 神经鞘膜管扩散至椎间孔外溢 出。老年人椎间孔闭锁可致平 面广。硬膜外腔因静脉怒张容 量变小，平面上升。,.,24,八、影响麻醉效果因素 1）导管前端的位置 2）注药时病人体位 3）小儿注药 容易向头侧扩散，小儿骶麻 可做下腹部手术 4）注射速度 5）颈段、上腹段容易出现单侧麻醉,.,25,九、异常情况处理 1）针头、导管刺破硬脊膜腔，药液流出 或流入蛛网膜下腔，应放弃。 2）全脊麻及心跳骤停：单次注药蛛网膜 刺破发生率高，应立即进行心肺复苏。 3）血压下降：按蛛网膜下腔阻滞处理 4）呼吸抑
11、制：吸氧，辅助呼吸，气管插管 5）神经根损伤：穿刺时病人有电击样痛、 感觉异常或过敏，向单侧传导，即应 放弃，不要强硬进针，更换间隙。,.,26,6）导管拔出困难或折断：更换位置。如 断在腔内无刺激症状可严密观察， 不要急于取出。 十、麻醉后并发症 1）腰背痛：操作，肌肉过度松弛。 应用止痛药物。 2）神经根损伤：一侧肢体感觉异常， VitB1、VitB12治疗多可自愈。,.,27,3）腔内血肿、脓肿：脓肿可致截瘫，及 早发现及早处理。长期置管止痛，经 常观察局部，全身有否发烧，神经麻 痹体症，提高警惕,.,28,骶管麻醉,一、定义：骶管麻醉是经骶裂孔而达骶部硬脊膜外腔 阻滞的方法。 二、骶管
12、解剖：硬脊膜囊一般终止于第二骶椎，并向 下变窄与骶裂孔呈等腰三角形约47mm， 但有47病人硬脊膜囊终止于第三、四骶 椎，明显47mm，女性10无骶裂孔。 容量25-30ml，占硬脊膜外腔容量30左右。,.,29,三、穿刺方法 俯卧位，先摸到尾骨尖沿尾骨向下摸到“V”或“U”形凹陷为骶裂孔。两侧有豆大结节和骶角，相当于第二骶椎。穿刺时不要越过骶裂孔，否则有进入蛛网膜下腔危险。消毒后用7号穿刺针通过骶尾韧带可注药，骶管神经鞘膜最薄，用1利多 卡因即可。骶裂孔变异多，畸形，闭锁占10，容易使麻醉失效或不全，必要选择鞍麻较可靠。 四、并发症 局麻药中毒反应，一过性意识消失，头晕，头痛，蛛网膜穿破。,.,30,谢谢！,/10/29,.,31,
