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1、.,1,颅脑损伤病人的护理,教学目标 1.熟悉颅脑损伤的临床表现 2.掌握颅脑损伤的急救和护理要点,.,2,颅脑损伤的流行病学 发生率： 占全身损伤1015 66.4为交通事故 GCS评分： 重型5、 中型510、 轻型8090 死亡高峰期：事故现场占50 伤后12h 占35 住院 后30天内占15,.,3,头皮损伤SCALP INJURY,.,4,头皮损伤类型,（一）头皮血肿：多由钝器伤所致,.,5,头皮血肿类型 皮下血肿 体积较 小，张力高,压痛明显. 帽状腱膜下血肿 可蔓延至全头部, 广泛而有波动感, 小儿和体弱者可导致休克 骨膜下血肿 局限在某一颅骨范围之内，以骨缝为界,.,6,头皮层
2、次,头皮血肿的处理 一般无须特别治疗，多在12周内自行消肿，出血吸收而愈 血肿较大者可在严密消毒后，行穿刺抽血加压包扎治疗 处理头皮血肿时，要高度重视有无颅骨损伤甚至脑损伤的可能,.,7,（二）头皮裂伤,多由锐器或钝器伤所致。 特点：出血较多，可引起出血性休克 处理： 1.要按照压迫止血、清创缝合的原则进行处理 2.注意判断有无颅骨损伤和脑损伤 检查伤口深处有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理；头皮供血丰富，清创缝合时限可放宽至24小时,.,8,(三)头皮撕脱伤 多因发辫受机械力牵拉,使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱所致。 特点:常常导致失血性休克或疼痛
3、性休克 治疗: 在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，行植皮术，保护植皮片。 有条件时，可利用显微外科技术行小血管吻合，头皮原位缝合，如果头皮存活，可望头发生长。,.,9,颅骨损伤,颅骨骨折指颅骨受暴力作用使颅骨结构改变。发生颅骨骨折提示伤者受暴力严重，合并脑损伤的机率较高。 在颅脑损伤中，其发生率为15%20%，在重型颅脑损伤中可达70%。 单纯颅骨骨折临床意义并不重要，但对于判断有无脑损伤及其程度有重要参考价值。,.,10,分类： 按骨折部位分为：颅盖与颅底骨折 按骨折形态分为：线形骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折和穿入性骨折 按骨折是否与外界相通分为：开放性与闭合性骨折。,.,11,（
4、一（ 一）颅盖骨折）颅盖骨折,（一） 颅盖骨折,线形骨折 骨折形状、范围、位置及宽窄不一。可波及颅底、视神经、乳突、鼻窦及蝶鞍，引起相应的症状和体征。 骨折越过颅内静脉窦时，或位于颞骨，横跨脑膜中动脉或静脉，可使血管撕裂发生出血，有导致硬膜外血肿的危险。 主要靠颅骨X线平片检查诊断,.,12,CT 骨窗显示凹陷骨折 “乒乓”凹陷 X线平片显示额部凹陷 顶部凹陷,凹陷骨折 多为内外板同时凹入，内板骨折范围多大于外板，凹陷深度不等。 凹陷骨折范围大/深的可造成脑受压。 大面积凹陷骨折可引起颅内压增高 婴幼儿颅骨有弹性，常出现乒乓球样凹陷骨折,.,13,诊断：颅骨X线可见陷入深度和范围。CT扫描可同
5、时了解有无脑损伤 治疗：手术适应症 合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，引起颅压增高者 骨折片压迫重要部位引起神经功能障碍，应行复位或取出手术 在非重要功能区，凹陷深度超过1cm者，范围大于5cm. 位于大静脉窦的凹陷骨折，若无颅压增高，不宜手术；必须手术时，应在术前作好处理大出血的准备 开放性凹陷骨折必须彻底清除所有碎骨片或异物，硬脑膜如有破裂应予缝合或修补,.,14,（二）颅底骨折 约占颅骨骨折的1/3，绝大部分为线形骨折。颅底与硬脑膜紧密粘连，并与鼻窦相邻，骨折时易使硬脑膜撕裂或造成蛛网膜下腔与外界相通。 诊断颅底骨折主要是靠临床症状和体征，颅骨X线平片能显示颅底骨折者不到50%。,.,1
6、5,颅底内侧面,颅底骨折示意图,.,16,.,17,结合膜内与结合 膜下出血的鉴别 可见血斑后界，呈孤立的不规则状 血斑与球后相 连，看不出后界，呈扇形,多系眼局部损伤所致,常常是颅前窝底骨折征象,.,18,颅底骨折的处理原则 1） 颅底骨折多为内开放性脑损伤，对有出血或 脑脊液漏者严禁堵塞。 2）保持耳、鼻孔之清洁，估计脑脊液量 3）避免擤鼻、打喷嚏、咳嗽、用力大便等动作。 4）脑脊液漏期间给予抗生素预防感染。 5）体位 6）病情观察 7） 超过一月脑脊液漏仍无停止趋势，应考虑开颅修补硬脑膜。,.,19,脑损伤CEREBRAL INJURY,.,20,脑 损 伤,脑损伤的机制 一）、直接损伤
7、 1、加速性损伤 2、减速性损伤 3、挤压伤 二 ）、间接损伤 1、传递性损伤 2、挥 鞭式损伤 3、胸部挤压,.,21,根据伤后脑组织是否与外界相通，脑损伤可分为： 开放性脑损伤： 多由锐器或火器直接造成，均拌有头皮裂伤、颅骨骨折和脑膜破裂，有脑脊液漏 闭合性脑损伤： 头部接触较钝物体或间接暴力所致，拌有或不拌有头皮或颅骨损伤，脑膜完整，无脑脊液漏,.,22,（二）原发性脑损伤和继发性脑损伤,.,23,原发性脑损伤是指暴力着用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。 继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。 临床上区别原发性和继发性脑
8、损伤非常重要：前者一般无须开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重；后者，尤其是颅内血肿往往需要及时开颅手术，其预后与临床判断和处理是否及时有密切关系。,.,24,原发性脑损伤,脑震荡临床特征 1. 轻度意识障碍，一般在半小时以内，有逆行性健忘是最特殊的症状 2. 受伤当时出现苍白、冷汗、BP脉搏微弱、呼吸增快、体温等自主神经和脑干功能紊乱 3. 伤后有头痛、头晕、疲劳、乏力、恶心、呕吐、厌食、失眠、注意力不集中等症状 4. 神经系统体征阴性 5.脑脊液、头颅平片和 CT检查正常,.,25,脑挫裂伤 易发生在着力点部位和对冲部位，临床表现和预后差异很大。 1.意识障碍 半小时以上,重者可长时间昏迷
9、2.局灶症状与体征 受伤当时立即出现相应的神经功能障碍和体征 3.头痛、头晕、恶心、呕吐等症状 4.颅内压增高和脑疝 5.CT检查 不同程度异常表现,.,26,脑干损伤的典型临床表现 去大脑强直发作,原发性脑干损伤 1、伤后意识障碍深，时间长 2、严重的生命体征紊乱 3、眼部体征 4、四肢肌张力增高、去 大脑强直 5、内脏症状：消化道出 血、顽固性呃逆,.,27,原发性脑损伤的处理原则,1、保持呼吸道通畅 2、降低颅内压：脱水剂、减压术 3、加强营养支持 4、促进神经功能恢重 5、对症处理：高热、癫痫,.,28,继发性脑损伤,颅内血肿分类 1、急性血肿、亚急性血肿、慢性血肿 2、硬膜外血肿、硬
10、膜下血肿、 脑内血肿,.,29,硬 膜 外 血 肿,出血来源：脑膜中动脉、板障静脉、静脉窦 部位: 最常见于颞部 临床表现： 1、意识障碍 中间清醒期 1）头伤后昏迷清醒昏迷 2）头伤后清醒昏迷 3）头伤后昏迷昏迷进行性加重 2、颅内压增高：库欣反应、脑疝 3、局部神经受损症状,.,30,库欣反应,颅内压急剧增高时，病人出现血压升高(全身血管加压反应)、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即称为库欣反应。这种危象多见于颅内压增高病例，慢性者则不明显,.,31,硬 膜 下 血 肿,出血来源：脑挫裂伤的皮层血管破 裂 临床表现： 1、并存原发脑挫裂伤重，意识障碍突
11、 出。 2、较早出现颅内高压和脑疝症状 3、慢性硬膜下血肿：老年人、头伤轻 慢性颅内压增高 慢性脑受压症状,.,32,脑 内 血 肿,出血来源：脑深部小血管 临床表现： 1、伤后意识障碍进行性加重 2、病情变化快，易导致脑疝 3、局灶性症状,.,33,.,34,脑损伤的处理OF CEREBRAL INJURY,.,35,（一）现场急救,1、保持呼吸道通畅 2、妥善处理伤口 3、防止休克 4、作好护理记录,.,36,（二）病情观察,.,37,1.意识 意识是最重要的观察项目，临床广泛应用的是 Glasgow昏迷评分法。 最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分。,.,38,格拉斯哥
12、昏迷评分法 Glasgow Coma Scale，GCS 8 分以下为昏迷，最低为 3 分,.,39,格拉斯哥昏迷评分,轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分,.,40,意识的观察：目前临床上采用的方法共五级,.,41,神经系统体征,瞳孔 观察方法： 意义： 一侧小脑幕切迹疝引起的同侧瞳孔进行性散大，直接和间接对光反应消失，睑下垂是最重要的信号；但要注意在脑疝的早期，因动眼神经受刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝。 应区别原发性动眼神经损伤引起的瞳孔散大，其特点是受伤当时就出现瞳孔散大，为单纯颅前窝骨折所致。视神经损伤引起的瞳孔散大，有间接对光反应存在。,.,
13、42,锥体束征 原发性脑损伤引起的体征，在受伤当时就出现，且不继续加重；颅内血肿或脑水肿引起者，则在伤后逐渐出现,.,43,生命体征 受伤早期出现呼吸、循环改变，多为原发性脑干损伤所致；伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢，血压（收缩压）升高，为小脑幕切迹疝所致；枕骨大孔疝可无明显的意识障碍和瞳孔改变而突然呼吸停止。,.,44,其他 观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安，可能为颅内压增高或脑疝预兆； 成人发生遗尿，应视为已有意识障碍； 病人燥动时，脉率未见相应增快，可能已有脑疝存在。,.,45,（三）昏迷病人的护理,.,46,1.保证呼吸道通畅 对呼吸不畅、呼吸困难者，解开衣领，脱起下颌
14、，调整头位至后仰或侧转。 必要时置口咽通气管或作气管内插管 严重颅颅脑损伤，估计短时间不能清醒者，应及时行气管切开，清除呼吸道分泌物,解除呼吸道的梗阻,使颅内压降低。,.,47,2.头位与体位 头位升高15度，有利于脑部静脉回流，对脑水肿治疗有帮助。 防止不合理体位对呼吸功能的影响。,.,48,3.营养 维持机体营养，防止降低机体免疫功能和修复功能。 损伤早期一般禁食。 意识障碍者，肠鸣恢复后可经鼻饲管喂食。,.,49,4.预防并发症,压疮 泌尿系感染 肺部感染 暴露性角膜炎 关节挛缩、肌萎缩,.,50,5.促苏醒 常用的药物有： 胞二磷胆碱 细胞色素C -氨酪酸 三磷酸腺苷 辅酶A 脑活素
15、神经节苷脂等 高压氧仓治疗。,.,51,（六）手术治疗 开放性脑损伤 应尽早（伤后6小时内）行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。 在应用抗生素的前提下，72小时尚可行清创缝合。术中要彻底清除碎骨片、各种异物以及脑内的凝血块和碎裂的脑组织，严密止血。对位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出。凡有可能应争取缝合或修复硬脑膜，以减少颅内感染和癫痫发生率。 2.闭合性脑损伤 由于CT检查的广泛应用，已改变了以往的“血肿即是手术指征”的观点。颅内血肿暂不手术的指征为： 无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已有明显减轻好转者； 无局灶性脑损害体征； CT检查所见血肿不大（幕上者40ml，幕下者10ml），中线结构无明显移位（移位 0.5cm），也无脑室或脑池明显受压情况； 颅内压监测压力2.6kPa（265mmH2O）,.,52,颅内疾病的护理,神经外科病人的护理评估 1.术前评估：健康史评估 全身状况评估 神经系统评估 心理社会状况评估 2.术后评估：手术方式及术中
