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1、.,1,脑梗塞病理生理,.,2,脑梗塞：指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化的脑血管疾病。,.,3,临床的病理基础,缺血,脑神经细胞损害 脑血管微循环损害,水肿 变性 坏死,血容量减少,脑能量代谢障碍,神经传递系统代谢紊乱,神经网络系统机能障碍,脑功能障碍的症状、体征,.,4,理 论 依 据,.,5,一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎 不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压 众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环 血管壁病变血液成分和血液动力学改变是引起脑梗塞的主要原因。,.,6,病理损害的动态发
2、展过程,.,7,病理解剖,缺血,脑 血 管 损 害 脑 细 胞 损 害,水肿 变性 坏死,周边：半暗带,中心：坏死区,梗 塞 灶,可逆性损害,正常,不可逆性损害,.,8,不同时期的主要病变,缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿 缺血612小时：细胞结构的破坏 缺血12日：局部水肿 缺血3日：点状出血 缺血1周：中心坏死 缺血3周：中央液化 主要影响因素：缺血速度、耐受性,.,9,病理生理,能量代谢衰竭 钙超载 兴奋性氨基酸及NO毒性 自由基损伤 酶障碍 阶段性、相互关系、平衡调节,.,10,主次转换、相互影响,再灌流损伤,缺血性损害,再通 复流,闭 塞,复 常,.,11,主次转换、相互影响
3、,影响CSF循环,占位效应,水肿坏死,缺 血,颅内高压,.,12,主次转换、相互影响,细胞外,细胞内,水肿,代偿,阶段性、相关性、各环节的主要作用因素,失衡,复常,损害,.,13,微小血管障碍,病灶周边血管通透性增加 内皮细胞损害 血管壁破坏 微血栓或栓子 血管床减少 侧支循环及自动调节障碍 部位、范围、程度、影响因素,.,14,治 疗,.,15,目 标,减轻 消除梗塞灶，恢复正常功能,.,16,主要方向,改善脑循环：去除病因或主要病理环节 恢复血流 正常代谢 减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）,.,17,实施原则,维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：排除干扰因素
4、，防治合并症 序贯性处理：脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节,.,18,脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）, 动脉血栓性脑梗塞 心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 其他原因的脑梗塞,.,19,OCSP分型,依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位,.,20, 完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现, 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等） 同向偏盲 对侧偏身的运动和/或感觉障碍 多为大脑中动脉（MCA）近段主干，少数颈内动脉虹吸 段 大片梗塞,.,21, 部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍
5、或感觉运动缺损，较TACI局限,受累血管：MCA近段主干，皮质侧支循环良好；MCA远段主干、各级分支，或ACA及分支。 中、小梗塞,.,22,后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎基动脉综合征, 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉） 双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损 椎基动脉及其分支 大小不等的脑干、小脑 梗塞,.,23, 腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，主要有：, 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） 单纯感觉卒中（PSS） 感觉运动卒中（SMS） 共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征 大多
6、是基底节或桥脑的小穿通支 小腔隙灶,.,24, 脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（26个月），后遗症期（6个月后）,.,25,分期治疗,.,26,急性期（1个月） 主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。,.,27,第一阶段 （发病24小时或48小时内）,.,28,1. 3 小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。 2. 不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。,.,29,3. 未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选
7、用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。,.,30,4. 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素（C、E）、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。,.,31,5. 抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象，宜手术减压。,.,32,主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征
8、稳定者，应早期行康复治疗。,第二阶段（3 14天）,.,33,以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。,第三阶段（15 30天）,.,34,继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。,恢复期（2 6月）,.,35,基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。,后遗症期（6个月后）,.,36,康复护理,.,37,（ 一）康复应尽早进行 脑梗塞患者只要神智清楚，生命征平稳，病情不体再发展，48
9、小时后即可进行，康复量由小到大，循序渐进。 。,.,38,（二）调动患者积极性 康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”，要求患者理解并积极投入。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。,.,39,（三）康复应与治疗并进 脑梗塞的特点是“障碍与疾病共存”，采取个体化的方案，循序渐进。除运动康复外，尚应注意言语、认知、心理、职业与社会等的康复。已证实一些药物，如溴隐亭等对肢体运动和言语功能的恢复作用明显，巴氯芬对抑制痉挛状态有效，由小剂量开始，可选择应用。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、苯巴比妥、氟哌啶醇对急性期的运动产生不利影响，故应少用或不用,.,40,（四）强调康复是一个持续的过程 严密观察脑梗塞患者有无抑郁、焦虑，它们会严重地影响康复进行和功效。要重视社区及家庭康复的重要性。,.,41,Thank you,/10/29,.,42,
