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1、.,1,脓毒症、脓毒症休克多器官功能障碍综合征,2,.,严重创(烧、战)伤、休克、感染、外科大手术患者常见 的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功 能障碍综合征 (MODS)。 是临床危重患者的最主要死亡原因之一。 来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，临床救治工作 有极大困难，现代危重病医学面临的突出难题。,概 论,脓毒症(Sepsis)：,3,.,脓毒症,全球性的威胁和挑战， 患病率约为人口的 3/1000， 全球总病例数约1800万/年， 相当于丹麦、芬兰、爱尔兰 和挪威人口的总和； 美国患病人数为75万/年； 欧洲为13.5万/年。,全世界死亡人数超过1.4万/天； 美国21.5万
2、/年， 美国非心脏 ICU 死亡的主因。 有相当的死亡病例没有计算在内， 而归咎于原发病。,美国平均治疗费用约$2.2万/例， 年耗资近$200亿； 欧洲年耗资近$100亿； 截至1995年， 总研发费用已经超过$10亿,发病人数正以年1.5的 比例增长； 过去10年间，增加病例139%， 且有继续增加的趋势。,跨 世 纪 的 对 人 类 健康 和 经济 发 展 的 重 大 挑 战,4,.,脓毒症与其它严重病症的比较,脓毒症的发生率,脓毒症的死亡率,Cases/100,000,National Center for Health Statistics, 2001. American Cance
3、r Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.,AIDS,Colon,Breast,CHF,Severe Sepsis,AIDS,Breast Cancer,AMI,Severe Sepsis,5,.,脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较,50%,40%,30%,20%,10%,脓毒症,急性心梗,1960年 1995年,6,.,死亡率与经济学,国外文献资料,严重感染患者 28天 住院病死率 平均为 28 50 % 医疗费用： 欧洲 76 亿 欧元 美国 167 亿 美元
4、,7,.,新 世 纪 的 挑 战,严重感 染 - 发 展 趋 势 1、 人口老龄化 （ 不仅限于西方国家 ） 2、 某些慢性疾病（ 如糖尿病 ）生命延长 严重感染危险性增加 3、介入性技术和装置推广应用,8,.,新 世 纪 的 挑 战,免疫功能低下： 肿瘤治疗、器官移植、HIV患者群体扩大 细菌耐药性与院内感染难以控制,9,.,脓毒症1991年芝加哥的定义,10,.,全身炎症反应综合征 （SIRS systemic inflammatory response syndrome）,符合2个或2个以上下面的条件： 1 T 38C or 90 beats/min 3 RR20 breaths/min
5、 or PaCO212000/L or 10% immature forms,Bore RC, etal Chest, 1992,101:1644-55,11,.,脓毒症 Sepsis 感染+损伤性全身炎症反应综合征（SIRS systemic inflammatory response syndrome） 严重脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症+急性器官功能不全； 脓毒症休克 脓毒症+液体复苏难以纠正的血压 多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome(MODS/MOF),Bore RC, etal Chest, 1992,101:1
6、644-55,12,.,13,.,脓毒症常见病原菌,Sepsis常指由病原微生物而致，包括革兰阳性或阴性细菌、病毒、立克次体、真菌等 而IS多指由其他因素而致，如急性胰腺炎、严重的创伤、灼伤、缺氧等 Sepsis的诊断并不需要阳性的血培养结果 在过去十年，引起脓毒症的病原菌以革兰阴性杆菌最常見，近年来 阳性菌如金葡等逐步增加。,14,.,脓毒症常见病原菌,大約20%-30%的病人找不到原发病灶 目前根据美国CDC国家院內感染监视(NNIS)的统计资料显示院內血源性感染最常見，主要是凝固酶阴性的葡萄球菌（Cogulase-negative Staphylococcus CNS），金黄色葡萄球菌（
7、S. Aureus），肠球菌（Enterococcus）及真菌（Candida species）。特別是真菌菌血症(fungemia)死亡率高达50%,15,.,发病机制,16,.,1、SIRS的实质是机体过多释放炎症介质 2、SIRS是机体对各种刺激失控 反应 3、 SIRS是炎症介质增多引发 的介质病-瀑布效应,17,.,SIRS的实质是机体过多释放炎症介质,TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应”（cascade effects）样链锁反应，引起组织细胞损伤 信号转导通路（G蛋白、各种蛋白
8、激酶家族、JAK激酶/信号转导子和转录激活子（JAK/STAT）和核因子-B（NF- B）在调控病理生理反应中发挥关键作用,18,.,SIRS是机体对各种刺激失控反应,1） 局部炎症反应 ：炎症反应和抗炎症反应程度对等，仅形成局部反应 2） 有限的全身反应：炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡 3） 失控的全身反应：炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，形成过度炎症反应即SIRS 4） 过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征导致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染，出现Sepsis 5） 免疫失衡：即失代偿性炎症反应综合征，造成免疫失衡，导致MODS,19,.,脓毒症发生
9、和发展机理,创伤、感染和休克均可以诱发失控的全身炎症反应 失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝 免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加 血液高凝导致DIC和大量纤维蛋白在血管床沉积，造成器官出血和缺血性损伤 上述病情发展将最终导致器官衰竭,感染、创伤、休克 局部炎症 全身炎症 适度反应 免疫反应紊乱 血液高凝 痊愈 脓毒症、DIC、脓毒性休克 MODS、MSOF,20,.,临床特点,21,.,二个加快和二个异常：即呼吸频率与心率加快，体温与外周白细胞总数或分数异常（见诊断标准） 二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；高动
10、力循环状态：高心输出量和低外周阻力 一低一过度：一低：脏器低灌注，出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血症；一过度：即过度炎症反应使血种多种炎症介质和细胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性一氧化氮浓度与C反应蛋白的测定数值明显高于正常,22,.,临床分期,23,.,全身感染或脓毒症：疾病的早期，T异常过高或过低；P增快，R加快；WBC异常、增高或减少 严重脓毒症：全身感染或脓毒症加以下任意一项：精神状态异常；低氧血症；高乳酸血症；少尿 脓毒症休克：脓毒症+血压下降、微循环充盈差，对输液和（或）药物治疗反应良好 难治性脓毒症休克：脓毒症休克+血
11、压下降、微循环充盈差持续1h，需用正性血管活性药物 MODS发生DIC、ARDS、肝、肾及脑功能障碍及其中的任何组合 死亡,24,.,脓毒症的诊断,25,.,2001年华盛顿会议ACCP/SCCM 2001年12月，在美国华盛顿召开由美国危重病学会、欧洲加强治疗学会、美国胸科医师学会、美国胸科学会和外科感染学会等五个欧美学术团体组织的“国际脓毒症定义会议”， 会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价，制订了脓毒症的诊断标准。,26,.,Sepsis =Infection+SIRS 细菌侵入 临床体征,27,.,2001年华盛顿会议ACCP/SCCM,1.sepsis、severe sepsis、s
12、eptic shock等概念维持 1991年的描述。 2.SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性过于敏感。 3.sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分 层与预后。 4.提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反 应机体对感染的临床反应。 5.根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，制定了分 阶段系统，希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移(TNM) 分类系统，清晰而又准确的反映器官功能障碍程度。,28,.,常规诊断标准 一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变 炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高 血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低 代谢指标：胰岛素需要量
13、增加 组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少 器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血异常、高胆红素血症等,29,.,国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001）,明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象： 一般指标(感染参数) 发热(中心体温38.3C) 低温(中心体温36.0C) 心率90次/min或大于不同年龄段正常心率范围 2个标准差 气促30次/min 意识改变 明显水肿或液体正平衡(20m1/kg超过24h) 高糖血症(血糖7.7mmo1/L或110mg/dl)无病史,30,.,国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001）, 炎症反应参数： 白细胞增多症(白细胞
14、计数12109/L) 白细胞减少症(白细胞计数4109L) 白细胞计数正常、但不成熟白细胞0.10 血浆C反应蛋白正常值2个标准差 前降钙素正常值2个标准差,31,.,国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001）,血流动力学参数： 低血压: 收缩90mmHg (1mmHg=0.133kpa) 平均动脉压70mmHg, 或按年龄下降2个标准差 混合静脉血氧饱和度: 0.70 心排指数: 3.5Lmin-1m-2,32,.,国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001）,器官功能障碍指标 低氧血症(PaO2/FiO2300 mmHg) MAP70mmHg，或成人SBP下降40mmHg 急
15、性少尿(尿量0.5m1kg-1h-1或45mmo1/L的渗透浓 度至少2h) 肌酐增加5mg/L 凝血异常(国际标准化比率1.5或活化部分凝血激酶 时间60s) 腹胀(肠鸣音消失) 血小板减少症(血小板计数100109/L) 高胆红素血症(总胆红素40 mg/L或70mmol/L,33,.,国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001）, 组织灌流参数： 高乳酸血症(3mmol/L) 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花 斑 定义为一个由微生物所引发的病理过程 在儿童，70是正常的(正常参考值为 0.750.80)，因此不应被视为脓毒症的 征象,34,.,国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标
16、准（2001）,对儿童来讲，3.55.5Lmin-1m-2是正常的，因此 在新生儿和儿童不应被视为脓毒症表现 对婴幼儿，诊断标准是机体炎症反应的体征或症 状再加上 感染，并且伴有发热或低温(直肠温度38.5或35)、心动过速(低温时可以缺乏) 及至少有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳 跃式脉搏4项中1项器官功能改变的提示,35,.,国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001）,符合（一）中的两项以上和（二）中的 一项以上指标即可诊断为脓毒症 在以上的基础上出现（四）中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODS）,36,.,脓毒症的分阶段诊断,37,.,PIRO基本内容 易患因素(predi
