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1、全身性疾病的胸部表现,北京市结核病胸部肿瘤研究所 马玙,前言,肺是人体的一个重要组成部分，是全身性疾病的“一面镜子”。许多肺部疾病是由全身性疾病引起的，可从肺部表现窥察全身性疾病的概况。而各种全身性疾病又可有肺部异常表现，从肺部表现可作为某种疾病的诊断线索。,一 结缔组织病,1.系统性红斑狼疮 狼疮性胸膜炎、肺炎、弥漫性间质性肺炎、间质纤维化、盘形肺不张、肺血管炎-肺动脉高压等 2.类风湿关节炎 胸膜炎、肺间质纤维化、类风湿尘肺（Caplan综合征）等 3.结节性多动脉炎 4.干燥综合征,二 心脏疾病,右心功能不全 左心功能不全 心脏损伤后综合征（Dresslers syn） 继发性含铁血黄素
2、沉着症,右心功能不全,心影扩大 上腔静脉影增宽 奇静脉弓扩张 胸腔积液（漏出液）,左心功能不全,肺上叶静脉扩张鹿角征 间质性肺水肿 上叶前段支气管壁增厚袖口征 Kerleys间隔线 胸膜水肿（叶间积液，胸膜腔积液） 肺泡性肺水肿 蝴蝶征（蝙蝠翼征） 支气管空气征 心影扩大,三 消化系疾病,胃食道反流吸入性肺炎 食道、气管支气管瘘吸入性肺炎、支气管扩张 贲门失弛缓症食道扩张、吸入性肺炎、反复肺部感染 肝性胸腔积液 胰性胸腔积液 肺肝综合征,四 肾功能不全,尿毒症性胸膜炎 尿毒症肺,五 血液病,白血病 白血病细胞浸润 肺出血 肺部感染（TB、NTM、真菌及其它条 件致病菌）,六 内分泌疾病,糖尿病
3、 甲状腺功能低下（多发浆液膜腔积液） 肾上腺皮质功能不全,并发糖尿病的肺结核的临床特点,1. 起病较急、较重、呈亚急性临床经过，初诊时易被误诊为急性肺炎或肺化脓 2. 胸部X线表现,病变以浸润、渗出、干酪病变为主 易融合、干酪液化、空洞形成 空洞发生频率较高(70%)，常伴支气管扩散,2. 胸部X线表现（续） 下肺叶或下肺野结核发生率较高 糖尿病如控制不良，病变吸收好转较慢 复发率较高(50%) 手术并发症较高(32),肺结核合并糖尿病空洞发生率 镰田等 84.9% (65.9%) 龟田等 87.7% (74.7%) 佐藤等 64.9% (55%),Ikezoe J et al,Am J Ro
4、entgenol 1992;159(6):1175-9,七 药物性肺病,抗肿瘤药物（博莱霉素、氨甲喋呤、环磷酰胺、Iressa等） 异烟肼、对氨柳酸致SLE综合征 心脏病用药：乙胺碘呋酮肺毒性反应 其他 呋喃坦啶、丙硫基氧嘧啶、苯妥因、放射性肺炎,八 免疫变态反应性疾病,肺泡蛋白质沉着症 结节病 白塞氏病 特发性含铁血黄素沉着症 肺出血肾炎综合征 肺血管炎 Wegeners综合征,九 恶性肿瘤的肺、胸膜转移：,多发结节型转移 边缘较清、上小下大、上少下多、内多外少 孤立肿块型转移 较大，境界清，可有分叶、切迹 播散型转移 双肺多数弥漫分布的小结节 早期：胸膜下磨玻璃样均质性小结节 淋巴管型转移
5、自肺门向肺野呈多条索、串珠样放射状分布 肺门纵隔型转移肺门、纵隔淋巴结肿大或并肺不张 胸腔转移胸腔积液,十 AIDS及非AIDS免疫缺陷性疾病,肺部感染 细菌、病毒、真菌、TB、NTM、PCP等,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准,宿主因素： （1）外周血中性粒细胞减少，0.5109/L，持续10天； （2）体温38或36并伴有 前2月内中性粒细胞减少10天 前1月内接受或正接受免疫抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史 AIDS 存在移植物抗宿主病的表现 持续应用糖皮质激素3周以上 有慢性基础病或外伤手术后，长期住ICU、机械通气、 留置导管、全胃肠外营养、长期广谱抗生素,
6、微生物学检查,（1）合格痰液直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉、镰刀菌、接合菌） （2）BAL直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； （3）合格痰液或BAL真菌镜检或培养新生隐球菌阳性； （4）BAL或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体； （5）血液标本曲霉菌半乳甘露糖抗原（GM）检测连续2次阳性 （6）血液标本真菌细胞壁成分1，3-D葡聚糖抗原（G试验）连续2次阳性 （7）血液、胸液标本隐球菌抗原阳性,肺曲菌病,烟曲菌、黄曲菌、黑曲菌等约40种曲菌可引起人类感染,(1)过敏性支气管肺曲菌病（ABPA）,喘息、咯血、粘脓痰、发热、胸痛、棕色痰栓 不同程度肺浸润：小片、大片实变影 黏液
7、嵌顿：2-3cm长、5-8mm宽的直条状或指套状分叉影 肺不张 气道壁增厚 Eosin，IgE，皮肤反应（） 血清沉淀素（）,（2）曲菌球,在继发性肺结核、支扩、肺囊肿、恶性肿瘤等空腔性病变内球形结节影 咯血、慢性咳嗽、偶有发热 空腔内有球形阴影，球形阴影可随体位变动，呈印戒样、新月样或环形透亮区,（3）急性侵袭性肺曲菌病,粒细胞缺乏、广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素的使用 发热、干咳、胸痛、咯血、气短等 周围肺野分布的多灶性浸润（早期胸膜下结节影）、晕轮征、空洞、大叶肺实质变、粟粒状阴影、支气管肺炎,（4）慢性坏死性肺曲菌病,有轻度免疫功能损害糖尿病、低剂量糖皮质激素 进展缓慢，咳嗽、发热
8、 肺空洞周围缓慢进展的浸润核腔内真菌球形成,肺念珠菌,定植于口腔内、上呼吸道的念珠菌吸入至下呼吸道及肺泡所致，也可血源性播散 持续、不能以其他原因解释的发热 咳嗽、咳痰、白色粘痰（奶块样） 呈支气管肺炎型、肺炎型或粟粒样阴影,肺隐球菌病,发热、咳嗽（干咳为主）、胸痛、气短、咯血、盗汗、乏力、体重减轻 单发、多发结节影（胸膜下）病灶中央可空洞形成，可伴肺门淋巴结肿大或斑片状肺实质浸润、偶见粟粒状阴影核胸腔积液或弥漫型间质性病变（AIDS）,肺奴卡菌病,化脓性肉芽肿性病变 最常侵犯肺，半数伴肺外病变 免疫功能低下者可急性起病，发热、疲乏无力、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等，胸壁可有瘘管 肺部炎性浸润实变
9、，单发或多发结节影，可脓肿形成，下叶多见 痰培养2-4周生长,肺放线菌病,慢性化脓性肉芽肿疾病并多发瘘管 咳嗽、咳痰、发热、消瘦、贫血 肺门区或下叶不规则浸润性病灶，融合成大片实变，可空洞形成 “三突破”：叶间胸膜（跨叶症）；脏/壁层胸膜；胸壁（胸壁瘘管） 青霉素、红霉素、磺胺等有效 脓液中发现硫磺颗粒革兰氏（）菌丝 胸壁受侵的感染：放线菌、芽生菌、毛霉菌及结核菌,肺组织胞浆菌病,肺球孢子菌病,卡氏肺孢子菌性肺炎（PCP）,条件致病菌感染免疫缺陷宿主 发热、咳嗽、气短 双肺磨玻璃样改变，弥漫性肺实变病变 灶性浸润、结节影、薄壁空洞 BAL 银染色 或PCR（）,肺结核的诊断与鉴别诊断,结核病诊
10、断面临的情况：,老年结核病相对或绝对的增多。 肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用，引起非AIDS的免疫 损害。 HIV/AIDS与TB的双重感染。 糖尿病发病率增长，糖尿病病人是结核病的易感者。 在结核病及其它肺部疾病中，非结核分支杆菌分离率有所增多。 肺部条件致病菌感染增多。,结核病诊断面临的情况：,肺癌发病率在许多国家明显增长，我国肺癌的发病率亦如此。 许多全身性疾病可有肺部表现，如SLE、RA等。 一些原因不明的疾病，如胸内结节病。 多耐药结核病已成为结核病防治工作中的严峻问题。,结核病诊断面临的情况：,具有确诊意义的细菌学检查方法欠敏感。涂片法30-50%、培养法50-70% H
11、IV/AIDS的猖獗，涂片法AFB（+）的特异性从95%降至50% SARS 、人禽流感等传染性非典型肺炎的暴发流行,A、临床表现 B、 胸部X线表现 C、痰结核菌检查 D、结核菌素皮肤试验 E、 纤支镜检查及通过纤支镜所获的分泌 物、刷检、支气管肺泡灌洗液的检查及活检等激惹试验。,肺结核的诊断,肺结核的诊断（续）,F、肺、胸膜、淋巴结及其它脏器的活检 G、血清学诊断 H、分子生物学诊断（PCR、生物学探针RFLP）等。 I、诊断性治疗,2000年卫生部批准的新结核病分类,1、原发性肺结核 2、血行播散性肺结核 3、继发性肺结核 4、结核性胸膜炎 5、肺外结核,坚持诊断的“三步曲”1. 充分调
12、查：现病史、既往史、接触 史及全面的体格、实验室及影像学 检查2. 综合分析：思维方法、坚实的医学 知识基础及丰富的临床经验3. 动态观察：进一步验证诊断的正确 性,在诊断的全过程中贯穿鉴别诊断的原则 拓宽思路，克服惯性思维,临床表现有 “同病异症”，“同症异病” 影像学表现有 “同病异影”，“同影异病”,“目前仍无一项实验室诊断方法可以替代医生对病人的全方位的观察、综合的分析、诊断与鉴别诊断”,肺结核各临床分型的主要影象学表现,原发性肺结核 肺内原发病灶及肺门、纵隔淋巴结肿大 血行播散性肺结核 双肺弥漫性分布的点状 结节性阴影 继发性肺结核 片絮状及/或空洞性及/ 或球形病变等为主 结核性胸
13、膜炎 胸腔积液及/或胸膜粘 连、增厚 肺外结核,肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因 一、感染性疾病 1.结核病 2.百日咳 3.传染性单核细胞增多症 4.支原体肺炎 5.炭疽、风疹、Echo病毒性肺炎、牛痘性肺炎 6.组织胞浆菌病、球孢子菌病 二、恶性肿瘤 1.恶性淋巴瘤 2.癌性淋巴结转移 3.白血病,肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因（续） 三、外源性过敏性肺炎农民肺 四、矽肺、慢性铍中毒 五、免疫性疾病 1.热带性嗜酸性细胞增多症 2.嗜酸性肉芽肿 六、原因不明 1.结节病 2.特发性间质纤维化 3.特发性含铁血黄素沉着症,肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因（续） 七、其它 纵膈肿瘤 神经纤维瘤 畸
14、胎瘤、皮样囊肿 胸腺瘤 胸骨后甲状腺肿 恶性淋巴瘤 主动脉瘤 心包囊肿 食道贲门失弛缓症所致的食道扩张,继发性肺结核,乃是指肺内陈旧病变活动恶化（内源性“复燃”），也可因抵抗力低下再感染结核杆菌而发病（外源性“再染”）。 继发性肺结核的临床表现轻重不一，起病缓急不等，胸部X线表现复杂多样，反映其复杂的病理改变（轻者局灶型肺结核，重者干酪性肺炎、慢纤洞型肺结核）。,肺部圆形阴影的各种病因（续） 五 肺外病变酷似肺内病变者 叶间积液、包裹性积液、胸膜间皮瘤、胸壁肿瘤、乳头阴影,肺部空腔性疾病的各种病因 一、感染性疾病 1.肺结核空洞 2.肺化脓 3.NTM肺病 4.肺放线菌、曲菌病 5.阿米巴肺脓
15、肿 6.包虫囊肿 二、癌性空洞 三、肺部囊性疾病 1.支气管囊肿、肺大泡、囊性支气管扩张、 隔离肺,肺部空腔性疾病的各种病因（续） 四、结缔组织病 肺类风湿结节、坏死性肉芽肿 五、感染性肺梗塞 六、胸膜疾病酷似肺内空洞性疾病,以浸润渗出病变为主的肺结核需注意与下列疾病鉴别,肺炎克雷伯杆菌性肺炎 嗜肺军团菌肺炎 支原体肺炎 肺真菌病 支气管源性肺化脓 坏死性肉芽肿 卡氏肺孢子菌肺炎 阿米巴性肺脓肿 阻塞性肺炎 肺炎型肺癌,胸腔积液的各种病因 一、感染性胸腔积液 二、肿瘤性胸腔积液 1.胸膜间皮细胞瘤 2.癌性胸液 3.Meigs综合征 4.恶性淋巴瘤 三、结缔组织病,胸腔积液的各种病因（续） 四、其它 1.各种原因引起的漏出性胸腔积液 2.肺梗塞后胸腔积液 3.胆固醇性胸腔积液 4.Dresslers综合征 5.腹腔炎症所致的反应性胸液,谢 谢,
