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1、.,1,ICU病人的谵妄 （Delirium）,2,.,内容,概念 发病机理 分型 危险因素 重要性 诊断 评估方法 (CAM-ICU) 治疗,2,3,.,谵妄是一种急性的、可逆性的、广泛性的认知障碍的精神紊乱综合征。其特征是急性或波动性意识障碍，注意力不集中，思维混乱或者意识水平下降。,3,4,.,发 病 机 理,不清楚 几种解释 神经递质失衡 全身炎症反应 代谢异常 大分子中性氨基酸（LNAA） 药理学机制,4,5,.,谵妄分型,活动过多型（活跃型）约占30% 兴奋不安 喊叫 情绪不稳 拔管 活动过少型（安静型）约占24% 退缩 感情 贫乏 淡漠 昏睡 反应降低 软弱无力 无交流 66%8
2、4%未被重视 混合型 约占46% 上述两型表现交替出现 （多数人认为1型多见 因为此型易受关注）,5,6,.,谵妄危险因素,患者因素 促发因素 危险疾病因素 医源性因素 年龄（老年） 酸中毒 制动（导管 约束） 男性 贫血 机械通气 酒精中毒 发热 感染 脓毒症 睡眠剥夺 用违禁药品 代谢紊乱（Na Ca BUN） 镇静药 抑郁 甲亢 甲减 镇痛药 高血压 高血糖 低血糖 抗胆碱药 吸烟 严重疾病 外科手术 抗组胺药 视力听力障碍 血动学不稳 利尿药 载脂蛋白E4显性 营养不良（白蛋白30） 类固醇,6,7,.,重要性 危害性大,发病率高 ICU非机械通气 20%50% ICU机械通气 70%
3、87% 死亡率高 谵妄1天 10% 预后不良 功能恢复差 发生各种并发症 认知功能障碍 创伤性精神病 抑郁 焦虑 睡眠障碍 住院时间 ICU停留时间延长 费用 认识谵妄 每日评估 早发现 早治疗 早康复！,7,8,.,诊断评估工具（二个）,重症监护谵妄筛查表（ICDSC） （The Intensive Care Delirium Screening Checklist ） 1. 8个项目 2. 每项存在与否评1分或0分 3. 总分4分 存在谵妄,8,9,.,ICDSC评判标准,项目 评分 1.意识变化水平（如为A或B 此时暂停评价） A 无反应 0分 B 对于加强的或重复的刺激有反应 0分 C
4、 对中轻度和中度刺激有反应 1分 D 正常清醒 0分 E 对正常刺激产生夸大反应 1分 2. 注意力不集中 0或1分 3. 定向力障碍 0或1分 4. 幻觉-幻想性精神症状态 0或1分 5. 精神运动性激越或者阻滞 0或1分 6. 不恰当的语言和情绪 0或1分 7. 睡眠-觉醒周期失调 0或1分 8. 症状波动 0或1分,9,10,.,ICU意识紊乱评估方法 （CAM-ICU） (The Confusion Assessment Method for the ICU） 1. 适用于不能说话可唤醒的ICU患者 2. 敏感度 特异性 90% 3. 依从性 准确性高 4. 简便易行 5分钟内完成 5
5、. 评估前停用镇痛镇静药 6. RASS 评分 RASS: -2+4 6. 听力视力障碍 痴呆 昏迷 不能评估,10,11,.,RASS评分 (Richmend Agitation Sedation Scale) Richmend 躁动镇静评分 （RASS指导下的浅镇静） 浅镇静 白天 0-2 夜间 -1-3,12,.,呼名字 让睁眼 看,摇肩膀 按摩胸骨,昏迷,13,.,21,14,.,1. 急性发作的精神状态改变 或者反复波动 and 2. 注意力不集中 and,or,3. 意识水平下降,= 谵妄,谵妄评估流程,11,15,.,1. 急性发作的精神状态改变 或者反复波动 and 2. 注意
6、力不集中 and,or,3. 意识水平下降,= 谵妄,谵妄评估流程,11,16,.,第一步 （主观评）,急性发作精神状态变化或波动症状 A 24h内精神状态发生了变化 （基线） B 24h内精神状态有波动 有A 或 B 阳性 （ 阴性 谵妄） 第二步,12,17,.,1. 急性发作的精神状态改变 或者反复波动 and 2. 注意力不集中 and,or,3. 意识水平下降,= 谵妄,谵妄评估流程,11,18,.,第二步 （病人合作） 注意力不集中（听觉测试 视觉测试） 听觉测试：“当我说1（或A）时握我手” SAVEAHAART （懂英语）字母 8 1 7 5 1 4 1 1 3 6 （中国）
7、数字 计握手的错误次数（2 阳性）,13,19,., 视觉测试：图片识别 首次 5个（3秒/个） 二次 10个（5个重复） 图片分A B 两组 可交替使用 点头示重复 第二步错误2个 阳性 （阴性 谵妄） 第三步,14,20,.,A组 5个图片,15,21,.,22,.,23,.,24,.,25,.,26,.,A组 10个图片,16,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,.,36,.,37,.,B组 5个图片,17,38,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,.,B组 10个图片,18,44,.,45,.,46,.,47,.,48,.
8、,49,.,50,.,51,.,52,.,53,.,54,.,第二步是否都做两种测试？,不是每个病人都做两种测试（听 视） 首选听觉测试，数字法（字母） 因听力原因不能测试；或能测试，结果无法结论时，改用视觉测试（图片） 据统计，图片法使用机会5%,55,.,1. 急性发作的精神状态改变 或者反复波动 and 2. 注意力不集中 and,or,3. 意识水平下降,= 谵妄,谵妄评估流程,11,56,.,第三步,意识水平下降 RASS0 阳性 阴性 谵妄 第四步,19,57,.,1. 急性发作的精神状态改变 或者反复波动 and 2. 注意力不集中 and,or,3. 意识水平下降,= 谵妄,谵
9、妄评估流程,11,58,.,第四步 （病人合作）,思维混乱 回答问题：是（点头） 不是（摇头） A B 两组 交替使用 每组4题 错误2题 阳性 阴性 谵妄 谵妄,22,59,.,A组 B组 石头会浮在水面上吗 树叶会浮在水面上吗 海里有鱼吗 海里有大象吗 1磅比2磅重吗 2斤比1斤重吗 你能用锤子砸烂 你能用榔头切割 一个钉子吗 木头吗,23,60,.,谵妄诊断, 急性精神状态改变 或 波动 + 注意力不集中 + 意识水平下降 思维混乱 谵妄,61,.,预 防,封闭环境精神准备 关注心理状态 加强心理护理 早活动 发生率 缩短时间 药物无效 浅镇静 每日唤醒 先镇痛 后镇静 保证睡眠 改善环
10、境 控制灯光 噪声 集中医护治疗活动 晚上减少刺激 维护正常睡眠周期 帮助（感官） 再定向 沟通 （刺激）,24,62,.,治 疗,早诊断 早干预 早康复 多方法治疗策略 非药物治疗 识别危险因素 改善环境 加强沟通 护理 活动 治疗疾病 改善睡眠 停用致谵药 去除医源性因素 药物治疗,63,.,氟哌啶醇,多巴胺受体拮抗药 指南推荐药：活动过多型 负作用 ：椎体外系症状10%13% QT延长 尖端扭转室速 口服 静脉给药 剂量 口服 12mg q4h 缓解后维持710d 静注 2mg q46h 必要时维持23d,25,64,.,右美托咪定,高选择性 2 肾上腺素能激动剂 中枢抗交感作用 产生近
11、似自然睡眠 镇静 镇痛 抗焦虑 保护心 肾 脑 不抑制呼吸,65,.,1015分起效 达峰效时间2530分 分布半衰期6分 消除半衰期 2h 持续输注 半衰期随输注时间增长而显著延长,66,.,ICU机械通气患者 0.20.7g (0.4 g)/(kg.h) 能使患者舒适 安静接受呼吸治疗 随时被唤醒 无焦虑 烦躁发生 谵妄发生率,67,.,给药方法 2ml(200 g)+生理盐水（或5%GS）50ml 以注射泵泵入,68,.,不良反应 心动过缓 低血压 口干 慎用 迷走张力高 糖尿病 高血压病 高龄 肝肾功能损害 心功不全,69,.,第二代抗精神病药,氯氮平 奥氮平 利哌酮,26,70,.,谢谢,27,/10/29,.,71,
