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1、止痛药物的合理应用,兰考县中心医院 李金中 2018年3月,Page 2,五 大 生 命 体 征,体温、脉搏、 呼吸、血压,疼痛,2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认,Page 3,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一,癌痛对癌症患者的影响,Page 4,WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则,个体化给药,注意具体细节,口服给药,按阶梯给药,按时给药,4,WHO三阶梯止痛原则,Page 5,三阶梯治疗原则之一：口服给药,是主要的、首选的给
2、药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 疗效确切，安全性高 更易于调整剂量、更有自主性 患者依从性高，利于长期服药,Page 6,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,.,7,三阶梯治疗原则二：按阶梯给药,Page 8,原则二：按阶梯给药.,Page 9,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物,Page 10,第一阶梯 轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应注)的问题。 常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服
3、宁(酚咖片)、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛(吲哚美辛)、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。,Page 11,第二阶梯 中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用药物有可待因、强痛定（布桂嗪）、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。,Page 12,第三阶梯 重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、
4、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。但是，杜冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。,Page 13,按阶梯给药,根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。 第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物 第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。,Page 14,按
5、照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,三阶梯治疗原则之三：按时给药,Page 15,三阶梯治疗原则之四:个体化给药,对阿片
6、类药物的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物无理想标准用量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物。 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。 鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药。,Page 16,三阶梯治疗原则之五：注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应。 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,Page 17,三阶梯止痛方案的疗效,80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,Page 18,（一）非甾体类抗炎药物,具有解热镇痛作用，只能暂时解除患者痛苦，不能消除病因，也不能缩
7、短病程，因而是一种对症治疗药物。这些药物如应用不当可破坏机体的抗病能力，掩盖病情，延误诊断，导致不良后果。故对一般发热患者不必急于使用解热药，应尽快明确诊断。 是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛，只适用于轻、中度的慢性钝痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、关节痛和月经痛等。,Page 19,常用于疼痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、塞来昔布、吲哚美辛。 临床选择镇痛药仍以疗效确切、不良反应轻、价格便宜或适中的阿司匹林、布洛芬、萘普生及双氯芬酸为首选药，吲哚美辛虽然抗炎作用强、但副作用亦大，
8、为二线药，作为重症或其他药物治疗无效时的替代药物。,Page 20,非甾体类抗炎药常见的不良反应,1 消化系统：消化性溃疡 消化道出血 2 肝肾功能损伤 3 血液系统：血小板功能障碍 4 心血管损害：如可发生高血压、冠心病和心肌梗死等不良反应。 5 封顶效应 ADR发生机制：与用药剂量及使用持续时间相关。,Page 21,非甾体类抗炎药的天花板效应,使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上是，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。,
9、Page 22,非甾体抗炎药用药原则,(1)非甾体抗炎药治标不治本,所以在应用的同时还应查明病因,明确诊断,进行病因治疗,否则会延误疾病。 (2)在使用非甾体抗炎药以前,应详细询问病人有无过敏史,应用时应注意有无白细胞减少的现象,以便及时调整用药。若病人患有胃病或溃疡出血则不宜应用阿司匹林及其复方制剂等,可选用对胃肠道刺激性较小的其他解热镇痛药,如消炎痛、复方氨基比林等。此外,解热镇痛药对肝脏和肾脏均有一定程度的损害作用,对怀孕早期（阿司匹林、水杨酸钠、消炎痛易透过胎盘,诱发畸胎）或有严重肝、肾功能损害的病人要严禁使用或慎用。,Page 23,非甾体抗炎药用药原则,(3)非甾体抗炎药药用量不能
10、太大。如果用量过大,可因大量出汗、体温急剧下降等引起虚脱。年老体弱和不满3个月的婴儿在用药时更应慎重,对此类病人可先考虑物理降温。 (4)非甾体抗炎药药具有中等程度的止痛作用,对头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、神经痛等有慢性镇痛效果,而对创伤性剧烈疼痛几乎无效。 (5)老年人及身体虚弱者慎用。由于非甾体抗炎药的退热作用较强,老年人及身体虚弱者应用后可因体温骤降、大汗淋漓而引起虚脱。使用此类药物要严格掌握剂量,避免大剂量服用引起体温过度下降而发生虚脱。,Page 24,合理规范使用非甾体类抗炎药防范不良反应,1.用药剂量因人而异，使用最小有效剂量和最短疗程 对于特殊人群应个体化给药，如儿童因心血管比
11、较脆弱，应避免或减量使用;60岁以上老年人，其胃肠道耐受性差，肝肾功能减退，又是心血管疾病的人群，应在医生严格指导下使用。尽量避免大剂量、长期应用NSAIDs，需长期用药时，应在医师或药师指导下使用，用药过程中注意监测可能出现的各系统、器官和组织的损害。在使用时，应该仔细阅读说明书，严格按照说明书用药。,Page 25,2.下列情况应禁用或慎用 活动性消化性溃疡和近期胃肠道出血者，对阿司匹林或其他NSAIDs过敏者，肝功能不全者，肾功能不全者，严重高血压和充血性心力衰竭者，血细胞减少者，妊娠和哺乳期妇女。 3. 联合用药 对于有消化性溃疡，又必须使用消炎镇痛药的患者，可联合使用胃黏膜保护剂（如
12、思密达、硫糖铝等）以减小对胃肠道的损害。用药过程中如出现可疑不良反应时立即停药，咨询医师或药师后决定是否继续用药，必要时对不良反应给予适当处理。,Page 26,4.用药期间不宜饮酒，否则会加重对胃肠道黏膜的刺激。不宜与抗凝药(如华法林)合用，否则可能增加出血风险。 5.不宜同时使用两种或两种以上NSAIDs药物 这会导致不良反应的叠加。特别注意一药多名，同一种化学成分的药物可能以不同的商品名出现，应避免重复用药。如对乙酰氨基酚又称扑热息痛，商品名有百服宁、泰诺林、必理通等;双氯芬酸又称双氯灭痛，商品名有英太青、扶他林、戴芬、奥贝等。,Page 27,6.不能盲目认为NSAIDs中新药、进口药
13、、价格高的品种就不存在安全隐患 NSAIDs不断有新品种上市，新品种往往是进口药，而且价格昂贵，但同样存在潜在危险。2004年10月全球市场万络(罗非昔布)的撤回就是一个实例。 7.在充分了解NSAIDs药物不良反应的基础上，患者也不必过分担心 我国有关不良药物反应报告中，NSAIDs所占比例并不大。因此，并不是所有使用NSAIDs的患者，一定会发生上述不良反应。,Page 28,（二）阿片类药物,是中、重度疼痛治疗的首选药物。 目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片、长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。 对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。
14、长期用阿片类止痛药时，首选口服给药途径、有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。,Page 29,常用的阿片类药物,吗啡是治疗重度癌痛的金标准用药，吗啡的医疗消耗量是衡量一个国家癌痛控制状况的重要指标。 吗啡止痛的最大优点：镇痛同时不影响意识和其他感觉，除镇作用外，还可减轻因疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应。 吗啡缓释、控释片的问世，增加了药物的安全性，使血药浓度持续稳定，延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠。由于血药浓度保持相对平稳，从而减少了不良反应和药物依赖的发生，有利于长期服药治疗。缓释、控释和即释吗啡对中至重度疼痛患者的疗效无差异，其副作用也可被接
15、受，仅4的患者因不能耐受其副作用而终止治疗。因此，口服缓释、控释吗啡更适合慢性癌痛长期治疗。 口服吗啡在癌痛治疗中有经济方便、疗效确切、易于调整剂量的优点。其初始剂量的选择应个体化，采用即释吗啡处理爆发痛，缓释、控释吗啡治疗基础疼痛。剂量的选择采用“滴定”的方式，从小剂量开始，逐渐加量，如有必要，每24小时调整剂量1次，应尽可能提高单次剂量，而不是增加给药次数。,Page 30,羟考酮(oxycodone) 作用机制与吗啡相同，但效力是吗啡的2倍。口服生物利用度高于吗啡，可在l小时内起效，半衰期短，用药2436小时即可达到稳态血药浓度，止痛剂量无封顶效应，长期用药无蓄积，其代谢产物无明显活性。
16、对于有部分神经病理学改变的疼痛患者，如由累及盆腔壁的官颈癌引起下肢疼痛的女性患者，羟考酮比吗啡更有效。在上述情况下，可通过使用对乙酰氨基酚、羟考酮以及导泻剂(可能还有小剂量肾上腺皮质激素)而得良好的止痛效果。,Page 31,芬太尼在癌痛的治疗中常选用芬太尼透皮贴剂，其镇痛效果较好，可经黏膜或皮肤给药，尤其是对于不能口服阿片类药物的患者(如持续呕吐)，可作为除吗啡注射剂以外的备选药物。虽然其用法简单，但患者对该药的反应和代谢情况有很大差异，药物的半衰期较短且耐药率较高，临床上经常观察到快速剂量升级现象，费用也因而相应增高。鉴于芬太尼透皮贴剂近期有多例致死的严重不良反应病例报告，美国FDA也曾发出针对该药的安全性通告，因此建议芬太尼透皮贴剂不作为一线强效阿片类药物，且使用过程中应注意监测。,Page 32,美沙酮的优点在于对神经病理性疼痛有较强的作用，并且价格便宜。美沙酮的代谢产物无活性，且有多种排泄途径，因此对于肾脏疾病患者而言，美沙酮可能是一种安全有效的镇痛
