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1、8/7/2020,.,1,疟 疾malaria -盛京医院感染科,.,2,疟疾是由雌性按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生虫病。,间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发 三日疟每三日发作一次 恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾,概 述,疟原虫入血肝细胞内寄生繁殖红细胞内繁殖红细胞成批破裂周期性寒战、高热、大汗后缓解。,8/7/2020,.,3,病原学,疟原虫 间日疟原虫（可复发） 卵形疟原虫（可复发） 三日疟原虫 恶性疟原虫（临床表现重）,8/7/2020,.,4,生活史,两阶段 无性生殖（人体内） 有性生殖（蚊体内） 两宿主 中间宿主（人） 终宿主（蚊）,.,5,肝细胞内的发育,迟发型：间日
2、疟、卵形疟,.,6,红细胞内的无性繁殖期,.,7,蚊体内的有性繁殖期,.,8,.,9,疟原虫的生活史应明确以下几点: 当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上无 明显表现 迟发型子孢子在肝细胞内的发育是间日疟、卵形疟复发的根源 间日疟、卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发 红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入 血,引起疟疾发作 周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后再 释放入血 裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时,具有传染 性 人为中间宿主,蚊为终宿主. 肝细胞内期：复发、潜伏期有关. RBC内期：周期性发作有关.,8/7/2020,.,10,流行病学,传染源 疟疾患者
3、和带疟原虫者 （血液含成熟配子体） 传播途径 主要途径蚊虫叮咬皮肤 输血、母婴传播 传播媒介按蚊,8/7/2020,.,11,流行病学,平原地区 中华按蚊，我国最重要的传播 媒介 山区 微小按蚊 丘陵地区 嗜人按蚊 海南山林地区 大劣按蚊 其他 多斑按蚊、巴拉巴按蚊、嵌斑按蚊,8/7/2020,.,12,流行病学,人群易感性 普遍易感 感染后获得一定程度免疫力，但不持久 各型疟疾间无交叉免疫性 反复多次感染，再感染同种疟原虫时症状较轻,8/7/2020,.,13,流行病学,流行特征 -种类 间日疟恶性疟三日疟卵形疟 -地区性 热带和亚热带温带 -季节性 热带地区全年均发病 其他地区以夏秋季较多
4、 -全球致死性寄生虫病中居第一位,8/7/2020,.,14,发病机制,疟原虫在肝细胞和红细胞内发育阶段一般无症状 典型症状成批红细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢产物入血） 间歇性发作裂殖子侵入新的红细胞。 带疟原虫者经反复发作或重复感染后可获得一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状,8/7/2020,.,15,发病机制,疟原虫的种类及数量决定症状的严重程度 恶性疟-任何年龄RBC（20%RBC,106 /mm3） 间日疟-年幼RBC（25000/mm3） 卵形疟-年幼RBC（25000/mm3） 三日疟-衰老RBC（10000 /mm3）,8/7/2020,.,16,发
5、病机制,疟原虫在宿主体内长期存在，在自然界持续传播 原因 -繁殖周期中产生大量的子代 RBC内裂殖体8-32个裂殖子 子孢子囊含数千个子孢子 -抗原多样性,8/7/2020,.,17,半免疫状态，带虫免疫,疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称为半免疫状态，也称带虫免疫。 机制：未激发机体足够的细胞免疫 有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫,8/7/2020,.,18,病理解剖,感染RBC增大及粘附
6、微血管堵塞 脑组织水肿，充血（脑型疟疾） 肾损害 肺水肿 单核-巨噬细胞系统有明显疟色素沉着 细胞因子的作用 TNF-、-IFN -微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞因子有重要病理意义,8/7/2020,.,19,临床表现,潜伏期： 间日疟、卵形疟 13-15d 三日疟 24-30d 恶性疟 7-12d,8/7/2020,.,20,典型疟疾,突发寒战高热 寒战 持续20min-1h，伴体温迅速上升 高热 持续2h-6h，体温可达40C 伴头痛、周身酸痛，乏力，神志清楚 大汗后体温骤降，自觉症状缓解，乏力，30min-1h 间歇期 早期不规则，多次发作后逐渐规则 间日疟、卵形疟 48h
7、三日疟 72h 恶性疟 无规律，36-48h 贫血和脾大,8/7/2020,.,21,恶性疟疾,脑型疟疾 恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟 临床表现 发热，剧烈头痛，意识障碍 病因： 受染红细胞堵塞脑微血管 低血糖 进食不足且高热时消耗较多热量，疟原 虫消耗，奎宁刺激胰岛素分泌 细胞因子,8/7/2020,.,22,恶性疟疾,溶血尿毒综合征（黑尿热） -原因 大量红细胞在血管内溶解破坏 疟原虫及其释放毒素造成的直接微血 管病变 抗疟药物，如奎宁、伯氨喹可诱发. -临床表现 寒战、腰痛、酱油色尿等急性血 管内溶血症状，严重者出现中度 以上贫血、黄疸，甚至发生急性 肾功衰竭.,8/7/2020,
8、.,23,恶性疟疾,肾功衰竭 微血管阻塞，溶血 肺水肿 阻塞微血管 腹痛 肠道微血管阻塞 贫血 大量红细胞被破坏,8/7/2020,.,24,输血后疟疾,潜伏期 7-10天 主要为间日疟 临床表现与蚊传疟疾相同 无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体 无复发,8/7/2020,.,25,临床表现,再燃 血液中残存疟原虫引起四种均可能 多见于病后1-4周 可多次出现 复发 寄生于肝脏内迟发型子孢子引起 见于间日疟、卵圆疟 多见于病愈后3-6月 输血后及母婴传播不会复发 原因：无肝内繁殖阶段,8/7/2020,.,26,实验室检查,血常规 贫血，WBC正常或减少，大单 核细胞可增高 血涂片 吉姆萨染色
9、 厚血涂片检出率高，但不能区分疟原虫种类 薄血涂片能区分疟原虫种类 骨髓涂片 阳性率高于外周血涂片 其他 吖啶橙荧光染色 PCR检测特异性DNA 免疫学方法检测特异性抗原、抗体,8/7/2020,.,27,诊 断,流行病学资料 到过疟疾流行区，是否被蚊虫叮咬 近期有无输血史 临床表现： 间歇性寒战、高热、大量出汗 贫血、脾大 脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变 溶血性尿毒综合征 实验室检查,8/7/2020,.,28,鉴别诊断,与发热疾病鉴别 病原学的确定 伤寒 败血症 钩端螺旋体 胆系感染 尿路感染 脑型疟疾与神经系统疾病鉴别 中毒性菌痢 流行性乙型脑炎,8/7/2020,.,29,预 后,
10、病死率与感染疟原虫种类有关 间日疟、三日疟、卵圆疟 病死率低 恶性疟 病死率高 其他影响病死率因素 婴幼儿感染、延误诊 治、耐药虫株感染 脑型疟疾病死率高，病后可出现多种后遗症,8/7/2020,.,30,治 疗,抗疟原虫治疗 选药原则 药物分类 根据药物成分分类 根据药物作用环节分类 特殊情况的抗疟治疗 对症及支持治疗,8/7/2020,.,31,治 疗,脑水肿 脱水 低血糖 监测血糖、及时纠正 改善微血管堵塞 低分子右旋糖酐 黑尿热 停伯氨喹或奎宁，控制溶血， 碳酸氢钠，少尿或无尿按急性 肾衰处理。 慎用肾上腺皮质激素,8/7/2020,.,32,预 防,控制传染源 报卡，根治现症病人和带
11、疟原虫者 切断传播途径 灭蚊 保护易感人群 疫苗接种与药物预防联合 -目前无确切有效疫苗 -药物预防 氯喹 甲氟喹、乙胺嘧啶、多西环素,8/7/2020,.,33,治 疗,选择药物原则 选药依据 根据是否为恶性疟疾、疟原虫密度大小、 病情轻重、是否来自耐药流行区、局部 地区耐药类型、当地可选择药物 恶性疟疾应联合治疗,8/7/2020,.,34,治 疗,抗疟药物种类-喹啉衍生物 机制 多针对红细胞内期，可控制症状 氯喹 目前非耐药疟疾的首选药物 伯氨喹 可杀灭肝细胞内期及配子体，是目前唯一 可预防复发和传播的药物 其他 氨酚喹啉、甲氟喹、奎宁、卤泛群,8/7/2020,.,35,治 疗,抗疟药
12、物种类青蒿素及其衍生物 机制 作用于原虫膜系结构，损害核膜、线粒体外膜 特点 吸收快，起效快 适用于凶险疟疾的抢救 青蒿琥酯 起效快、不良反应轻、耐药率低 适用于孕妇及脑型疟疾患者,8/7/2020,.,36,治 疗,抗疟药物种类抗叶酸类药物 机制 抑制疟原虫DNA合成中的叶酸合成酶类 种类 磺胺多辛、乙胺嘧啶 多联合治疗 抗疟药物种类核蛋白合成抑制药物 机制 抑制疟原虫核蛋白合成 种类 四环素、多西环素、克林霉素 多联合治疗或预防用药,8/7/2020,.,37,治 疗,杀灭红细胞内疟原虫药物 -青蒿素及其衍生物 青蒿素 双氢青蒿素 蒿甲醚 青蒿琥酯 -氯喹 用于对氯喹敏感的疟原虫感染治疗
13、-盐酸甲氟喹 -磷酸咯萘啶 -哌喹 -盐酸氨酚喹啉 -其他 奎宁、卤泛群等,8/7/2020,.,38,治 疗,杀灭红细胞内疟原虫配子体、迟发型子孢子 -磷酸伯氨喹 防止复发及传播 使用前常规进行G-6PD活性检测 -他非诺喹（特芬喹）,8/7/2020,.,39,治 疗,耐氯喹患者治疗 -普通型疟疾 联合用药 青蒿琥酯（我国）、甲氟喹（欧美） -恶性疟疾 联合用药 青蒿素类联合、甲氟喹+青蒿琥酯 奎宁+多西环素/四环素,8/7/2020,.,40,治 疗,妊娠 -早期 敏感氯喹 耐药、恶性奎宁+克林霉素 -中晚期 青蒿琥酯+克林霉素、奎宁+克林霉素 脑型疟疾 可选用以下四种药物 -青蒿琥酯 注射用药，我国最常用 -氯喹 用于敏感株感染 -奎宁 用于耐氯喹感染 -磷酸咯萘啶,/10/29,.,41,
