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1、.,1,急性有机磷农药中毒治疗与护理（AOPP）,.,2,主要内容,（一） 概述 （二） 中毒途径与机制 （三） 临床表现 （四） 治疗措施（） （五） 护理措施（） (六） 健康教育,.,3,概 述,1 有机磷农药大多为磷酸酯类或硫代酸酯类化合物。 2工业品多呈暗褐色，多有类似大蒜味之臭味. 3 除敌百虫外，一般不溶于水，易溶于有机溶剂和动植物油中。 4 在碱性溶液中迅速分解而失去毒性，当也有例外，敌百虫分解后，其产物敌敌畏的毒性则更大（增加10倍） 5 对光 热 .氧较稳定，略具挥发性，遇高热可异构化,加热遇碱可以加速分解，故可用氨水，碳酸氢钠，漂白粉，氢氧化钠与之共同加热以减毒。,.,4
2、,有机磷农药的分类,1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂， 大部分为有机磷杀虫剂。 2.按 其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（1605） 内吸磷 （ LD 50） （1059）甲拌磷、氧化乐果。 高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。 低毒：马拉硫磷。,.,5,中毒途径,1 口服 (1) 误服 (2) 自杀 (3) 食物中毒 2 皮肤黏膜:常见于喷洒农药者。 3 呼吸道,.,6,毒物的吸收和代谢,吸收：主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收 分布：肝肾、肺、脾肌肉、脑 代谢：肝脏 排泄：以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺 体等,.,7,有机磷农药中毒机理,.,8,中毒机理,1、 M受体： M1
3、型：神经系统 M2型：主要在心肌、平滑肌副交感节后纤维支配的效应器细胞膜上 M3型：外分泌腺上 2、 N受体： N1型：植物神经结突触后膜上，使突触后神经元兴奋 N2型：终板膜上，骨骼肌收缩。 3、在中枢神经系统中，M、N型受体也分布广泛。,.,9,中毒机理,乙酰胆碱,信使,生理功能,堆积,乙酰胆碱,乙酰胆碱酯酶,有机磷杀虫药,磷酰化胆碱酯酶,中毒症状,.,10,临床表现,急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状 烟碱（N）样症状 中枢神经系统(CNS)症状 其 他 症 状 ：中毒后“反跳” 迟发型多发性神经病 中间型综合征,.,11,临床表现,毒蕈碱样症状(M样症状) 出现最早表现为平滑肌痉挛和腺
4、体分泌增加。临床表现有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿,.,12,临床表现,烟碱样症状(N样症状) 面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。,.,13,临床表现,中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等,.,14,临床表现,其他症状 中毒后“反跳” 病情在症状好转后数日至一周突然恶化，重新出
5、现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡 迟发型多发性神经病 重度中毒症状消失后23周出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩 中间型综合征 发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在中毒后14d突然死亡,.,15,急性胆碱能危象的程度分级, 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸 闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%。 中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030% 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小
6、，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。,.,16,诊断,接触史 急性有机磷杀虫剂中毒可根据有机磷杀虫药的接触史或口服史。 典型的中毒症状及体征 急性有机磷农药中毒(AOPP）典型的症状和体征主要有大蒜味，瞳孔针尖样大小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等表现。 血液检查 是指测定患者血胆碱酯酶活力。如检测全血胆碱酯酶活力降低，可确诊。,.,17,诊断,全血胆碱酯酶活力的测定：是诊断有机磷农药中毒的特异性试验室指标，对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。以正常人胆碱酯酶活力100%。 轻度中毒：胆碱酯酶活力值在70%-50%
7、， 中度中毒：胆碱酯酶活力值50%-30%， 重度中毒：胆碱酯酶活力值30%以下。,.,18,病 例,患者李某，青年女性，24岁，6小时前与家人生气，自服乐果原液20毫升，自觉头昏、头痛、疲乏、胸闷、腹痛、恶心、呕吐、呕吐物胃内容物，约500毫升。家人见其流涕、流涎、多汗、呼吸急促急送医院，途中出现意识不清，二便失禁，周身颤抖，烦躁不安。 入院查体：T：36.8 P:88次/分 BP：150/95mmHg。神志不清，瞳孔缩小约为1毫米，对光反射迟钝，周身大汗淋漓，口唇及末梢发绀，口吐白沫，呼吸困难，呼吸气体呈大蒜样臭味。面部及肋间肌见肌束震颤，四肢抖动。颈软，球结膜水肿，巩膜无黄染。双肺可闻及
8、干湿锣音，心律齐。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音活跃。生理反射存在，病理反射未引出。,.,19,救治 （）,一、救治原则 切断清除毒源，尽早使用解毒剂和复活剂，注意监测和维持呼吸、循环功能，防止脑水肿及对症支持治疗。,.,20,救治 （）,二、具体救治措施 （一）一般处理 迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的继续吸收。 立即离开现场,脱去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。以阻止毒物从皮肤吸收。,.,21,救治 （）,催吐： 神志清楚且能合作者，让患者先吐再饮水300500毫升，然后自己用手指、压舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。但是患者处于昏
9、迷、惊厥状态时不应催吐。,.,22,救治 （）,洗胃 ：口服中毒者应尽早、彻底洗胃，昏迷患者也应洗胃。每次灌液不能太大,小于400ml,如此反复洗胃,直至抽出液与注入液体基本一致,无农药味,总量可达1020L或更多。洗胃液选用清水，生理盐水 ,2%碳酸氢钠溶液，1:5000高锰酸钾溶液，对硫磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。,.,23,洗胃的时机,洗胃越早越好。无论时间长短均应洗胃，一般胃排空46小时，服毒后胃排空慢。国内外均有报道，毒物在胃内可停留8小时，故洗胃应尽可能在6小时内进行。有的服毒时间已超过6小时，甚至达24小时，但是呕吐物或洗胃液仍有农药味，因而在临床上不要因为服毒已
10、超过6小时而放弃洗胃。,.,24,洗胃的注意事项（主要）,1 、首先要了解患者的中毒情况，如患者中毒的时间，途径，毒物的种类，性质，量等，来院前是否已呕吐。 2、 插管时动作要轻快，切勿损伤食管粘膜或误入气管。 3 、洗胃过程中严密观察患者的血压，脉搏，和呼吸的变化，如患者感到腹痛，洗出血性灌洗液或出现休克时，应立即停止操作，并通知医生进行处理。另外观察灌入液与排除液是否相等，灌入量明显多于排出量时，可引起胃扩张。,.,25,洗胃的注意事项（主要）,4、准确掌握洗胃的适应症与禁忌症 适应症：非腐蚀性毒物:如有机磷,安眠药，重金属类，生物碱及食物中毒。 禁忌症：强腐蚀性毒物中毒（若洗胃易胃穿孔）
11、，消化道溃疡，近期上消化道出血，食道阻塞，食道静脉曲张，胃癌，近期腹部手术等患者不宜洗胃。 5 、选择洗胃液是应考虑：当中毒物质不明时，洗胃液可选用温水或生理盐水，待毒物明确后，再采用对抗剂洗胃。,.,26,洗胃的注意事项（主要）,6 、洗胃的并发症：急性胃扩张，胃穿孔，水电解质紊乱，酸碱平衡失调。 昏迷患者误吸或过量液体返流致窒息. 迷走神经兴奋致放射性心脏骤停 因此要仔细观察，若出现上述情况采取相应的急救措施并记录 7 、洗胃后应注意患者胃内容物的清除状况，中毒情况有无得到缓解或控制。,.,27,救治 （）,（三）特效解毒药的应用 1、 抗胆碱药阿托品的应用 2、 胆碱酯酶复活剂的应用,.
12、,28,阿托品的应用,阿托品的适用原则：“早期、适量、迅速达到阿托品化” 阿托品化：一大（瞳孔扩大） 二干（口干，皮肤干燥） 三红（面部潮红） 四快（心率增快100-120次/分左右） 五消失（肺部罗音消失） 体温略高37.3-37.5，须维持阿托品化1-3d。,.,29,阿托品化与阿托品中毒的区别,.,30,阿托品的应用,阿托品应用的问题 既要防止阿托品过量，又不可忽视阿托品 不足的后果。 阿托品不足：任何时候出现流涎、肌颤、 多汗多提示阿托品不足，同时伴有瞳孔针尖样大小、肺水肿及意识障碍，则提示严重不足。急性胆碱能危相期，阿托品剂量不足，延迟达阿托品化的时间，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品
13、化前；恢复期减量过快，或停用过早，又可促使反跳的发生。,.,31,阿托品的应用,阿托品作用机理是与积聚ACh(乙酰胆碱）竞争M受体使中毒症状消失。对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。在大汗、恶心、和呼吸道阻塞的情况下，必须用足量的阿托品来解除急性毒性表现，以利维持生命。但是，阿托品作用消失，中毒症状又会出现，所以是治“标”药。急救时，要“标、本”兼治。以复能剂为主，抗胆碱药为辅，千万不能本末倒置。,.,32,阿托品的应用,针对有时阿托品不足与过量难以鉴别的情况，有五点可供参考： （1）根据病情及阿托品用量判断，初用阿托品时， 一般不发生“逆反效应” ，这时瞳孔缩小、多汗、肺水肿等提示阿托品
14、不足，“逆反效应”发生前，一般会经历不典型阿托品化过 阿托品“逆反效应”：阿托品严重过量也会出现类似阿托品不足的表现，如皮肤苍白、四肢发冷、心率缓慢、瞳孔缩小及肺水肿等， 往往与药量不足难以区分。 （2）大剂量阿托品使用后，脉搏快（120次/分）、皮肤干 燥、口干、体温和血压上升、烦躁提示阿托品已用过量，同 时伴有意识障碍、 瞳孔扩大接近边缘或扩大不明显甚至缩小 （注意排除眼被毒物污染因素）， 提示阿托品已严重过量或 合并脑水肿。,.,33,阿托品的应用,（3）任何时候出现流涎、肌颤、 多汗多提 示阿托品不足，同时伴有瞳孔针尖样大小、 肺水肿及意识障碍，则提示严重不足。 （4）阿托品不足时，c
15、he（胆碱酯酶）多低下，过量时可低下，亦可接近正常或正常。,.,34,阿托品的应用,（5）在酸中毒与脑水肿纠正后，阿托品化状态变得明显， 提示阿托品先前可能已用过量。 凡遇到急性期大剂量阿托品 使用后迟迟难以达到“阿托品化”假象，除严重中毒外， 应考 虑到有阿托品已过量或合并脑水肿等因素存在的可能， 立即 采取下列措施，观察后再决定是否继续使用阿托品：暂停 止使用阿托品， 观察复能剂是否已用足量，必要时加用复能 剂氯磷定，并重复。 纠正脑水肿及酸中毒。继续加大清 除毒物的力度，如血液灌流， 洗胃拔管前注入活性碳，并结 合导泻及清洁灌肠等措施，由上述原因表现为“阿托品不足” 发生在恢复期时， 易
16、被误诊为反跳，可结合急性期处理原则 ，酌情处理。,.,35,阿托品的应用,阿托品化后阿托品维持方法，大致有4种： （1）间歇给药法(定时定量给药法) （2）静脉滴注给药法 （3）静脉滴注与静脉注射结合法 （4）随症状观察给药法。 由于间歇给药法间隔时间及单次给药剂量不易把握，或者过于机械的应 用，24 h给药量与实际需要量难以吻合，使用不熟练其疗效的优势往往 不能得以充分发挥。 第三种给药方法具有相对灵活性使用特点， 初步观 察对防止反跳和阿托品中毒有一定作用，在强调足量复能剂使用前提下， 为防止阿托品过量及低渗血症的发生，液体内所加药量宜小，500 ml液 体内阿托品用量在110 mg间合适，并逐渐减量（接近停药时可改肌注 或口服），根据病情变化， 停止滴注或结合静脉注射及更换液体并控
