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1、.,1,有机磷中毒教学查房,急诊科护理部,.,2,概述,有机磷农药多为油状液体，具有类似大 蒜样的特殊臭味，遇碱性物质能迅速分 解、破坏。,.,3,毒物的分类,1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。 2.按其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（1605） 内吸磷 甲拌磷、 氧化乐果 高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫 低毒：马拉硫磷,.,4,中毒机制,有机磷农药抑制了胆碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱的积聚，其结果引起胆碱能受体活性紊乱，而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍。,.,5,毒物的体内过程,毒物进入人体的途径 消化道 呼吸道 皮肤粘膜 毒物的代谢：肝脏内
2、浓度最高 主要由肾脏排出,.,6,临床表现,1.毒蕈碱样症状： 腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松 弛 表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多 痰，肺部湿罗音。 2.胸闷，气 短， 呼吸困难，瞳孔缩 小，恶心，呕吐， 腹痛，腹泻。 3.视力模糊， 尿、 便失禁。,.,7,2.烟碱样症状: 交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。 表现：皮肤苍白，心率加快，血压高，肌 颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌痹， 导致呼吸衰竭。,.,8,3.中枢神经系统症状： 头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等表现。,.,9,4.心血管障碍： 早期表现为心率快、血压高，严重者出现中毒性心肌炎、心力衰竭及多种心律紊
3、乱，心电图可见心动过速或心动过缓、ST段下降。,.,10,其他表现,1.中间综合征：发生于中毒后27d，在胆碱能危象和迟发 性神经病之间，故称中间综合征。 主要表现：以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，部 分颅神经所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。 表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡,.,11,2.迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。 首先累及感觉神经，逐渐发展至运动神经。表现为：趾端发麻、疼痛，脚不能着地，手不能触物， 2w 后延缓性麻痹足/腕下垂。,其他表
4、现,.,12,3.中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。 原因：残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒药停药过早所致。,其他表现,.,13,诊断,依据： 1.有机磷农药接触史 2.典型中毒症状和体征： （1）轻度中毒：以毒蕈碱样症状为主,头晕、头痛、恶心、呕吐、瞳孔缩小、全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70%-50%。 （2）中度中毒：出现典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状肌束震颤、瞳孔明显缩小、全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50%-30%。 （3）重度中毒：除毒蕈碱
5、样症状和烟碱样症状外出现中枢神经系统受累和呼吸衰竭，表现肺水肿、昏迷、呼吸麻痹等、全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。 3.尿中有机磷分解产物的测定：不同的农药中毒，尿中一般有其相应的分解产物。,.,14,救治原则:,（一）急救：一经确诊，立即采取积极有效措施 急救 .1. 清洗： 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛发。 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃、肝肠，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。 洗胃液选用清水 、2%的碳酸氢钠、1:5000高锰酸钾溶液。,.,15,注意
6、：敌百虫中毒时禁用碳酸氢钠洗胃 （碳酸氢钠敌百虫敌敌畏） 对硫磷中毒时禁用高锰酸钾洗胃 （高锰酸钾对硫磷对氧磷） 后者毒性更强,.,16,救治原则:,（二）维持呼吸循环功能 呼吸功能的维持对有机磷中毒者有更重要的意义，因为呼吸衰竭往往出现在循环衰竭之前，除了合理应用特效抗毒药还应注意病人呼吸道的清理，吸痰，当病人出现紫绀和呼吸停止时，气管插管，人工呼吸，维持呼吸功能。,.,17,救治原则:,（三）应用特效解毒剂： 阿托品：是抗乙酰胆碱药，能解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅。 阿托品化表现：瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、面色潮红心率加快（110-120）、肺部罗音消失。,.,18,胆碱酯
7、酶复活剂： 应用碘解磷定或氯解磷定，对解除烟碱样症状疗效显著。 其用量应根据病情轻重而不同，但应以早期、足量和维持足够时间为原则。,.,19,护理措施,1.病情观察：密切观察病情，每5-15min测血压、呼吸、脉搏、体温，观察瞳孔及神志变化并做好记录，特别是中毒2-6天，神志清楚的患者，如出现吞咽困难、说话无力、不能抬头、胸闷、口唇发绀，提示中间综合征的发生，及时通知医生协助抢救。,.,20,护理措施,2.保持呼吸道通畅：中毒患者口腔分泌物较多，易造成呼吸道阻塞，应及时吸出，防止窒息或吸入性肺炎。昏迷病人头偏向一侧，并加牙垫防止舌咬伤，加强口腔护理，由于应用大量解毒剂而产生副作用，患者口腔黏膜
8、干燥，应每2-3h给予冷开水湿润口唇。,.,21,护理措施,3.用药护理： 胆碱酯酶复活剂应用时应注意：静脉给药是应先稀释后缓慢推注，复能剂如应用过量、注射过快或未经稀释，均可产生中毒。 复能剂在碱性溶液中不稳定，易水解成有剧毒的氰化物，禁与碱性药物配伍使用。,.,22,（2）注意区别阿托品化与阿托品中毒：使用阿托品应严 格控制输液滴数，保证输液通畅。 阿托品化 阿托品中毒 神经系统 意识清楚或模糊 谵妄，躁动，幻觉，抽 搐，昏迷 皮 肤 颜面潮红，干燥 紫红，干燥 瞳 孔 由小 大 极度散大 体 温 37.3-37.5 高热 40 心 率 120次/分 脉搏快而有力 心动过速,.,23,护理
9、措施,4.密切观察防止“反跳”与猝死发生：反跳和猝死一般发生在中毒后2-7天，注意观察反跳的先兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等。应立即通知医生，立即补充阿托品，迅速达到阿托品化。,.,24,5.洗胃护理： （1）当中毒性质不明时，抽出胃内容物送 检，洗胃液可选用温开水或等渗盐水， 待毒物性质明确后，再使用拮抗药。,.,25,（2）洗胃时，注意观察灌入液与排出液是否相等，排出液的颜色、气味、性质及患者生命体征、腹部情况，一旦排除液呈血性或患者感觉腹痛，血压下降，应立即停止洗胃，及时通知医生给与处理。 （3）洗胃完毕，胃管宜保留一定时间，以利再次洗胃.,.,26,病例导入,.,27
10、,病例介绍,患者：张健，男，46岁，于2小时前自服敌敌畏由家属送入我科，入院时神志不清，呼之不应，刺激无反应，入院前呕吐数次，均为胃内容物，并带有大蒜臭味。双瞳孔等大等圆4mm大小，对光反射消失，面色灰暗，口唇紫绀，全身湿冷，双肺呼吸音低，心率快，肌肉抽搐，大便失禁。,.,28,病例介绍,患者入院时 体温：35.6 脉搏：112次/分 血压：122/78mmHg 呼吸：29次/分,查血毒物分析：血中检出敌敌畏成分3.4umol/L, 胆碱酯酶活力 29%。 予温开水10000ml洗胃； 甘露醇导泻及静脉注射阿托品、氯解磷定治疗透析疗法。,.,29,病例介绍,治疗：遵医嘱 温开水10000ML洗
11、胃，引出乳白色液体,气味为大蒜味，保留胃管，以便反复洗胃，阿托品3mg每2小时一次，拮抗毒蕈碱样症状。氯解磷定1.0g每天四次促进胆碱酯酶活力恢复；为病人进行透析治疗，予补钾、氨溴索化痰、磷酸肌酸营养心肌、泮托拉唑保护胃黏膜，当时病人皮肤干燥、瞳孔直径扩大至4.5mm、颜面潮红、肺内水泡音基本消失、心率升至105次/分左右。考虑已达到阿托品化。,.,30,病例介绍,第二天，病人神志转清，复查血毒物分析检出敌敌畏1.08umol/l，全血胆碱酯酶活力30%，再次碳罐吸附及透析4h，维持原剂量阿托品及氯解磷定治疗。 第三天：病人神志清。复查血毒物分析检出敌敌畏0.6umol/l，全血胆碱酯酶活力5
12、0%.停用氯解磷定，并因病人略有烦躁、心悸，间断心率升至120次/分，予阿托品减量至1mg每2小时一次。,.,31,病例介绍,第四天：送检血中未检出敌敌畏成分及其它毒物成分，全血胆碱酯酶活力60%，阿托品减量致1mg 每4小时一次，停用胃肠减压，开始试用流质饮食。当天下午转入普通病房。,.,32,.,33,1、清除胃内有毒物质或刺激物，避免胃肠道吸收。 2、减轻胃粘膜水肿。 3、为某些手术或检查做准备。,一目的,.,34,二、操作程序,.,35,1.核对、评估,(一)核对医嘱(床号、姓名、洗胃药物、洗胃原因)。 (二)评估 1、评估患者的全身情况(目前病情、意识状态、生命体征、何种药物中毒)、
13、病情：病重者一边吸氧、监护、输液等治疗，一边进行洗胃。 2、局部情况：口鼻有无损伤，炎症或其他情况。 3、心理状态：有无紧张、焦虑或其他情况。 4、环境：清洁、舒服、安静。 5、用物(洗胃机性能良好，洗胃液符合具体情况，温度合适)。,.,36,2.准备：,操作者自身准备(着装、洗手、戴口罩、熟悉洗胃的基本知识)。 用物准备。 患者准备，主动配合，理解洗胃目的和要求。 环境准备，安静、清洁、舒适，必要时有窗帘或屏风。,.,37,用物准备：,下胃管包（治疗碗、弯盘、镊子）、胃管、冲洗管、一次性油球、一次性口垫、压舌板、棉签、胶带/固定器、手电。储水桶、按需备35-38 洗胃液。另备洗胃机，必要时备
14、开口器、舌钳。,.,38,3.操作,1.洗胃机连接电源，分别将进液管置于清水桶内、排液管置于污水桶内，开机运行排尽管路内气体。 2.患者取左侧卧位，昏迷患者采取平卧位，头偏向一侧。 3.铺纸垫于颌下，置弯盘于患者口角处。 4.测量胃管置于深度，润滑胃管前端，经口腔或鼻腔将胃管缓慢插入胃内，成人插管长度约45-55cm，确认胃管在胃内，妥善固定胃管。 5.充分引流胃内容物，遵医嘱留取毒物标本送检。 6.连接洗胃机与胃管，打开洗胃机开关，开始反复洗胃至引出液为澄清、无色、无味为止。 7.洗胃完毕：关机，充分引流胃内液体，反折胃管末端，嘱患者屏息，迅速拔出胃管。如需反复洗胃者应遵医嘱保留胃管，并给于
15、妥善固定。,.,39,.,40,.,41,.,42,4.整理,1.协助患者清洁面部，取舒适体位。 2.处理用物： 洗胃用品：污水桶用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，清水冲洗，晾干备用。 洗胃机消毒：连接清洗消毒管路，清洗消毒洗胃机内部（先用清水冲洗，再用500mg/L含氯消毒液消毒两遍，最后再用清水清洗两遍，），洗胃机外表面用清水毛巾擦拭。 3.洗手，记录。,.,43,各种药物中毒的洗胃液和禁忌药物,.,44,各种药物中毒的洗胃液和禁忌药物,.,45,四、洗胃的注意事项,1、当中毒物不明时，应抽出胃内容物送检，洗胃液可选温开水或等渗盐水，待性质明确后，再采用对抗剂洗胃。 2、洗胃中，观察脉搏、呼吸，血压腹部情况；如患者主诉腹痛且流出血性灌洗液或出现休克现象时，应立即停止操作，通知医师，并配合抢救、记录。 3、幽门梗阻患者记录胃内潴留者，宜在饭后46h或空腹时进行。,.,46,4、每次入量300400ml，入量过多，液体可从鼻腔涌出而引起窒息，同时易产生胃扩张，增加毒物吸收；急性胃扩张又易兴奋迷走神经，引起反射性心跳骤停，对心肺疾患更应慎重。(老年人、高血压、心脏病、肺心病等患者建立心电监护下进行)。 5、昏迷患者洗胃宜谨慎，应去枕仰卧，头转向一侧，以免分泌物误入气管。 6、洗胃机使用前，应检查机器运转是否正常，各管道衔接无误、牢固、不松动、
