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1、.,1,经尿道输尿管镜钬激光碎石术的护理,宁波第二医院泌尿外科 朱英飞,.,2,泌尿系结石的临床症状,1、无症状：-在体检或因其他疾患检查时发现，但没 有症状并不表示病情轻，不能忽视。 2、疼痛：上尿路结石尤其是输尿管结石最常见的症状 -往往是促进患者到医院就诊的主要原因。表现为：患者 侧腰腹部钝痛或严重的肾绞痛（肾绞痛 时常伴有恶心、呕吐等消化道症状） 3、血尿：-大部分结石均有，但多为镜下血尿，需显微镜检查才能发现，部分为肉眼血尿，一般伴随疼痛症状而出现，少数也可是血尿单独出现。,.,3,泌尿系结石的临床症状,4、膀胱刺激症状：以尿频、尿急、尿痛为主要临床表现，常见于泌尿系感染，由于结石刺
2、激和并发的膀胱炎而出现严重的刺激症状。 5、排尿困难和排尿间断：由于结石堵塞膀胱颈口或尿道。出现排尿困难，表现为间断排尿，通过改变排尿体位可以缓解，梗阻症状严重时致尿瀦留。 6、尿闭：无尿，由于上尿路梗阻时尿液不能过输尿管排入膀胱。 7、肾功能不全：双侧肾功能严重损害,.,4,泌尿系结石的危害性,机械损伤输尿管粘膜的充血、划伤 坏死、刺激痉挛 感染 肾损伤-肾积水、扩张-肾功能 长期刺激-粘膜恶变-癌症,.,5,泌尿系结石的常见治疗方法,1、内科保守治疗 2、开放手术 3、输尿管镜取石术（URS) 4、经皮肾镜取石术(PCNL) 5、腹腔镜取石术 6、体外冲击波碎石术(ESWL),.,6,输尿
3、管硬镜取石术适应证,适用于输尿管中、下段或ESWL失败后输尿管上段结石,.,7,输尿管软镜取石术适应证,（1）输尿管上段结石，尤其是输尿管硬镜不能到达者。 （2）小于2CM肾结石或肾盏憩室结石。,.,8,钬激光,钬激光是一种固体激光，波长2100nm，脉冲发射，脉冲能量0.2-4.0J，频率5-45Hz,平均能量输出3.0-80W。具有切割、凝固和组织汽化能力。使用200um和600um光纤,.,9,钬激光,钬激光通过一种“钻孔效应”汽化结石为细小的碎粒排出体外，可以高效粉碎各种成份的泌尿系结石，并且可以导致结石表面和内部含有的水分在瞬间吸能高度汽化膨胀，造成无数连续的微小爆破，并且这些微爆破
4、又产生二次冲激波，于是患者体内的泌尿系结石立刻豆腐碴般在双重微爆下由表及里层层崩解。钬激光碎石治疗输尿管结石的一次粉碎率达95.7%。 气压弹道碎石是靠物理撞击的原理将结石击碎，效果与结石的硬度有直接的关系，且对感染性结石无效。气压弹道碎石的碎片较大，碎石过程中结石易上滑，锋利的碎片移动易致粘膜损伤出血，且无法处理息肉和粘膜出血等问题。,.,10,钬激光,优点：多种用途 碎石确切和迅速 不易移位 缺点：热损伤,.,11,术前护理,常规护理 心理护理 体位训练,.,12,膀胱截石位,传统的膀胱截石位为：患者仰卧，两腿分开呈90，两腿放置于托腿架上，膝关节弯曲 90，约束固定，防止压、拉伤腓总神经
5、：两腿展呈夹角90，防止过度外展拉伤内收肌。,.,13,术后常规护理,按全麻或腰麻后常规护理，观察血压、脉搏、呼吸和体温，根据医嘱对其生命体征进行监测。 遵医嘱给予静脉补液，行抗感染、解痉、止血等治疗，防治感染、出血并促进结石排出。 术后保持留置导尿管通畅，妥善固定，观察尿液的颜色、性质及量，详细记录并及时向医生报告。 做好尿道口护理，保持尿道外口和导尿管的清洁和干燥，每周2次更换导 尿袋，严格无菌操作，预防尿路感染。禁食期间做好口腔护理。,.,14,术后护理,常规护理 并发症的观察和护理 饮食护理 术后留置双J管的观察和护理 健康指导,.,15,术后并发症：输尿管损伤,输尿管损伤（包括术中急
6、性输尿管穿孔、撕脱、黏膜的损伤）。 1. 一旦发生穿孔应尽快结束手术，必要时改开放取石术， 术中放置输尿管支架内引流外，术后放置尿管时间延长至1014 d，能有效预防输尿管破口漏尿。 2. 护理的重点是观察灌注液进入腹膜后腔，回病房后大量液体吸收入血，血容量增加，诱发左心衰竭。 3. 术后尽早取半卧位，观察心率及脉搏，必要时给予利尿剂。重点保持尿液引流通畅，观察尿液的量及颜色，观察患者体温变化及腰部疼痛情况，出现异常及时通知医生处理。,.,16,术后并发症:出血,1.常见原因：术后出血常由于术中输尿管损伤所致。 2. 处理措施：.向患者解释尿路出血是输尿管镜术后常见并发症。密切观察引流物颜色和
7、患者血压变化，及时向医生汇报，注意防治休克。嘱患者多饮水，卧床休息。一般24日可自行停止，必要时给止血剂。 另外，合并肾功能不全患者，血小板功能减退及血管脆性增加。以及凝血酶原消耗及凝血活酶生成不良，加上有些患者血透时应用肝素等原因，易造成皮下、口鼻腔、消化道等部位的出血。因此，应密切观察患者有无出血现象，护理上注意动作轻柔，保持床单平整，嘱患者进食软质、无刺激性食物。,.,17,术后并发症:疼痛,肾绞痛及尿路刺激症状 的原因： 1.多因术后输尿管粘膜水肿或小结石梗阻致引流不畅 2.血块暂时堵塞输尿管所致 3.放置双J 管也可引起疼痛不适。 处理措施: 1.取合适体位，多饮水。 2.密切观察患
8、者疼痛程度变化，及时通知医生并根 据医嘱行解痉镇痛治疗，减轻患者疼 痛 。 3.应向患者详细解释疼痛产生的原因及预后，减轻 患者心理压力。 。,.,18,术后并发症:感染,1.术前有尿路感染者，一定要先控制感染再行手术，否则可能发生尿脓毒血症。感染性休克和尿源性败血症是输尿管镜术后最严重的并发症。常发生于输尿管梗阻并感染或肾积脓，术前最好先进行经皮肾造瘘，待感染控制后行输尿管镜手术。 2.遵医嘱行有效抗感染治疗，指导患者摄入足够的能量和营养增强抵抗力。 3.护理过程中要注意观察体温变化，发热者加强基础护理，嘱多饮水，每日饮水2500ml 以上。,.,19,术后饮食护理,1.输尿管镜手术对胃肠道
9、无损伤术后麻醉清醒后即可让病人进食流质、半流质，直至普食。 2.必须多饮水保证有充足的尿量以促进残石的排出。另外。结石的复发性是其特点无论是输尿管镜碎石还是切开取石都要根据结石情况改变饮食习惯。 3.饮水量要全天均匀分配因为结石的形成易在尿量减时夜问和清晨也要适量补水。泌尿系结石患者术后养成良好的生活习惯，多运动坚持合理的科学饮食，可以减少结石的复发。,.,20,双J管留置方式,手术或膀胱镜置入 一端卷曲于肾盂内 一端卷曲于膀胱内 置管时间2-6周,.,21,留置双J管的观察及处理,尿路刺激征 原因 位置不当或移位导致 处理 调整体位观察症状变化、解痉、膀胱镜调整,.,22,留置双J管主要的目
10、的,1.有利于上尿路结石的排出 2.有利于输尿管损伤的修复 3.有利于输尿管狭窄的治疗 4.有利于梗阻的解除、肾积水的减轻,.,23,留置双J管的观察及处理,血尿 原因 活动量过大使导致双J管滑脱、上下移动 处理 卧床、多饮水、抗炎止血、观察尿液变化,.,24,留置双J管的观察及处理,腰痛 原因 输尿管尿液反流（使用双J管后，膀胱输尿管抗返流机制消失，膀胱压大于肾盂压引起尿液返流 ） 处理 减少腹压，保持大便通畅，勿憋尿,.,25,出院指导,出院指导是确保患者按时就诊，做好自我观察、护理的重要内容之一。 1 饮食及生活指导：宣传饮食结构与结石的相互关系，大量饮水以保持尿量每天3000ml以上；
11、饮水后多活动，及时排尿。积极处理尿道狭窄、前列腺增生症等，以解除尿路梗阻；积极治疗尿路感染；长期卧床病人，应鼓励及帮助其多活动，增进尿流畅通；积极防治代谢性疾病，如甲状腺功能亢进者应行手术治疗；根据结石的成分适当的调节饮食：如草酸盐结石病人，宜少吃菠菜、浓茶、土豆、番茄等富含草酸的食物，磷酸盐结石病人宜低磷低钙饮食，不宜摄入高钙牛奶、巧克力等，限制汽水、可乐等含磷酸多的食物摄入。尿酸盐结石的病人，宜禁吃如肝、肾及豆类等含嘌呤丰富的食物及酸性食物。,.,26,出院指导,2.指导患者出院后活动，不做四肢及腰部同时伸展动作，不做突然的下蹲动作及重体力劳动；不做剧烈运动，防止双J管滑脱或上下移动。指导患者对尿色、尿量变化的观察并按时复诊，发现异常及时就诊。 3.提醒患者定期复诊，对有残余结石患者嘱定期行ESWL（体外冲击波碎石）并按时拔除双J管。指导患者注意调节尿液酸碱度并多饮水，防止尿盐沉淀再形成结石或阻塞双J管。,.,27,Thank you！,/10/29,.,28,
