溶血性疾病-讲课PPT课件

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1、.,1,溶血性贫血（ hemolytic anemia ）,.,2,溶血性贫血,概念：由于红细胞破坏过多，寿命缩短，骨髓 造血功能又不足以代偿红细胞的耗损而 形成的贫血。,.,3,分类,按发病的急缓分类 急性溶血:短期内血管内大量溶血。起病急骤，严重的腰背、四肢酸痛，头痛、呕吐、寒战，高热、面色苍白，血红蛋白尿、黄疸。 慢性溶血:贫血，黄疸脾大。慢性重度溶血性贫血时长骨部分黄髓可转化为红髓。可见骨皮质变薄，骨骼变形，肝脾大。 按溶血发生的场所分类 血管内溶血:红细胞在在血循环种以溶破的方式消亡。 血管外溶血:红细胞膜改变，被单核-吞噬细胞系统辨认捕捉， 在巨噬细胞内破坏。 按病因分类 红细胞内

2、在缺陷所致（与遗传有关，又称先天性溶血性贫血） 红细胞外在因素所致（后天获得性溶血性贫血）,.,4,先天性溶血性贫血 1. 红细胞膜缺陷 (1) 遗传性球形红细胞增多症 (2) 遗传性椭圆形红细胞增多症 (3) 遗传性口形红细胞增多症等 2. 血红蛋白异常 (1) 珠蛋白生成障碍性贫血 (2) 其他血红蛋白病 3. 红细胞酶缺陷 （1）G6PD缺乏症 （2）PK缺乏 （3）其他红细胞酶缺乏 获得性溶血性贫血 1. 同种免疫性溶血性贫血 2. 自身免疫性溶血性贫血 3. 其他:继发于感染（败血症、疟疾）、物理化学因素、 微血管 病性非免疫性溶血性贫血等。,.,5,诊断,初步确定存在溶血性贫血 进

3、一步确定溶血性贫血的病因,.,6,一 .初步确定存在溶血性贫血,临床依据 起病急或缓，有程度不等的贫血和黄疸。急性大量溶血可有发热、寒战、恶心、呕吐，腰背四肢疼痛、头痛、腹痛，急剧发展的面色苍白。贫血重者可发生休克或心力衰竭、肾功能衰竭。,.,7,血管内、外溶血的比较 血管内溶血 血管外溶血 病程 一般为急性 一般为慢性 病因 多为获得性溶贫 多为先天遗传性溶贫 溶血场所 血管内 单核吞噬细胞系统 贫血程度 明显 轻，溶血危象时明显 黄疸 明显 轻，溶血危象时明显 肝脾肿大 不明显，可有触痛 显著，急性发作时更明显 红细胞形态异常 可见 常见 血浆游离Hb升高 明显 无或轻度 血红蛋白尿 常见

4、 无 含铁血黄素尿 慢性者常有 无 结合珠蛋白 明显减少 轻度减少或正常 高铁血红素白蛋白 可出现 无 单核-吞噬细胞中 可有可无 常见 含铁血黄素沉着 脾切除 无效 可能有效,.,8,危象(crisis),在慢性先天性溶血性疾病过程中，可骤然病情加重，出现所谓危象。 包括： 溶血危象(hemolytic crisis) 再生障碍危象(aplastic crisis) 巨细胞性贫血危象,.,9,危象(crisis),溶血危象(hemolytic crisis) 即在慢性溶血过程中，红细胞的破坏突然加速而产生急性溶血的症状，可因急性或亚急性感染、劳累、受冷等因素而诱发。脾脏对感染的反应性增强也可

5、使红细胞破坏加速。 临床表现为贫血、黄疸加重，伴有发热、腹痛、疲倦等症状；脾脏可有触痛，外周血网织红细胞升高，骨髓红系增生旺盛，一般持续7-14天自然缓解。,.,10,危象(crisis),再生障碍危象(aplastic crisis) 即在慢性溶血过程中，突然发生的暂时性的骨髓红系出现抑制所引起的一过性严重贫血。 临床表现为发热、腹痛、恶心呕吐、乏力、贫血迅速加重而黄疸不加重或较原来减轻，外周血Ret 显著下降；有的可伴有粒细胞及血小板减少。 骨髓象可有两种表现：（1）红系受抑制，有核细胞甚少；（2）骨髓增生活跃，但红系停滞于幼稚细胞阶段。再生障碍危象亦为一过性，一般经过6-12天可自然缓解

6、。 目前认为，再生障碍危象多由人类微小病毒B19感染所致。 巨细胞性贫血危象 因合并叶酸缺乏所致，常与感染无关，儿童病例较少见。起病较慢，表现类似再障危象。,.,11,实验室检查,1. 红细胞破坏增加的依据 (1) 贫血（正细胞正色素性/小细胞低色素性） (2) 血清间接胆红素增高，乳酸脱氢酶增高，血浆游 离血红蛋白增高，结合珠蛋白减少或消失 (3) 尿血红蛋白阳性，尿胆原增加 (4) 红细胞寿命缩短 2. 红细胞代偿增生的依据 (1) 外周血网织红细胞增高，外周血出现幼稚红细胞及嗜多色 性点彩红细胞 (2) 骨髓红细胞系增生旺盛，粒红比例降低或倒置,.,12,二 .进一步确定溶血性贫血的病因

7、,先天遗传性溶血性贫血的诊断 病史：了解发病及病程进展特点，家族史。 体征：多有肝脾肿大 血象：血涂片检查红细胞形态，注意有无球形红细胞、椭圆形红 细胞、口形红细胞、靶形红细胞及其数量，有无 Heinz小 体的红细胞。 红细胞脆性试验及自溶试验 红细胞酶活性测定 血红蛋白电泳：有助于诊断地中海贫血和其他血红蛋白病 其他异常血红蛋白病的试验：如异丙醇试验、变性珠蛋白小体生 成率 、血红蛋白结构分析等。,.,13,红细胞脆性及自溶试验 病 症 脆性试验 自溶试验 新鲜标本 孵育后 加葡萄糖 加ATP G6PD缺乏症 正常 正常 不完全纠正 不完全纠正 PK缺陷症 正常 增高 不纠正 不完全纠正 地

8、中海贫血 降低 降低 球形红细胞增多症 轻度升高 明显升高 完全纠正 完全纠正,.,14,后天获得性溶血性贫血的诊断 1. 病史: 了解发病诱因，如感染、药物、输血 史等 2. 实验室检查: Coombs 试验， 酸、热、糖水试验等。,.,15,实验室诊断流程,.,16,1.遗传性球形红细胞增多症,遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis，HS）是因红细胞膜有先天性缺陷，导致膜表面积减少，红细胞变为球形而引起的溶血性贫血。 临床特点为慢性溶血过程而有急性发作的溶血性贫血和黄疸，在循环血液中球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增高，脾肿大。,.,17,病因和发病机理,本

9、病的遗传方式为常染色体显性遗传，其 异常基因位于第8或12号染色体上。但有约15- 20%患者无家族史，可能与基因突变有关。 本病患者红细胞膜的结构异常是导致红细胞 球形变和溶血的根本原因，其结构异常表现在： (1) 膜收缩蛋白缺乏 (2) 膜收缩蛋白与区带4.1蛋白的结合缺陷 (3) 膜收缩蛋白与区带2.1蛋白的结合缺陷或区带 2.1蛋白异常 (4) 红细胞蛋白激酶缺乏，收缩蛋白磷酸化减弱 (5) 其他分子病变:如区带4.2缺失、区带4.1缺失,.,18,病因和发病机理,膜收缩蛋白缺乏、膜骨架蛋白各组分之间或膜骨架蛋白与膜之间的结合缺陷 膜的稳定性 RBC膜易成块碎裂脱落 膜面积， RBC

10、表面积/体积 RBC变成球形RBC变形能力 循环中易受机械损伤而破坏，单核-吞噬细胞吞噬。,.,19,临床表现,贫血 黄疸 肝脾肿大 其他,.,20,实验室检查,血象：小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形 红细胞增多，约占红细胞的20%-40%。网织红 细胞增多，常达5%-20%。 骨髓象：呈增生性贫血象。 红细胞渗透脆性增高：多数患者红细胞在0.52-0.72% 之间开始溶血，0.40%完全溶血。孵育后脆性 明显增高。 自身溶血试验和纠正试验: 溶血度大于5%，加入葡萄 糖或ATP可抑制溶血。 红细胞膜蛋白分析,.,21,图1 HS血片,小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形 红细胞增

11、多，约占红细胞的20%-40%。网织红细胞增多，常达5%-20%。,.,22,图2 正常血片,.,23,诊断,常染色体显性遗传的先天性溶血性贫血。 基本缺陷在患者RBC内部，给患者输入正常人RBC，其存活期正常。 外周血小球形红细胞增多和RBC渗透脆性增高。 自溶试验（48小时）：溶血大于5%，加葡萄糖或ATP可以减轻。 脾切除疗效佳。,.,24,2.红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症,红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD）是红细胞磷酸戊糖旁路代谢中的一种关键酶，G6PD缺乏症是指G6PD活性降低和/或酶性质改变导致的以溶血为主要表

12、现的疾病。 它是人类最常见的遗传代谢性疾病，据统计全球有四亿以上的人有G6PD缺乏。在我国本病主要分布在长江以南各省（以广东、广西、四川、云南等省发病率较高），北方各省则比较少见。,.,25,病因,本病的遗传方式为X性联不完全显性遗传。G6PD基因位于X染色体长臂2区8带（Xq28），红细胞G6PD缺乏症系由于G6PD基因突变所致。男性半合子和女性纯合子因G6PD活性缺乏或严重降低而发病，女性杂合子因G6PD活性有不同程度的降低而出现不同的表现。,.,26,发病机理,在红细胞磷酸戊糖旁路的代谢中，G6PD使氧化型辅酶（NADP）还原为还原型辅酶（NADPH）。NADPH能维持体内过氧化氢酶（C

13、at）的抗氧化活性，并使红细胞内的氧化型谷胱甘肽（GSSG）还原为还原型谷胱甘肽（GSH）。GSH能维持血红蛋白以及其他酶类中的硫氢基（-SH）免受氧化损害，起着保护红细胞的作用。 由于G6PD缺乏，NADPH生成不足，导致红细胞内GSH及Cat含量不足，由氧化性药物等外因作用所形成的H2O2不能迅速还原，过多的H2O2氧化红细胞含硫氢基（-SH）的膜蛋白和酶蛋白并使之灭活，使红细胞膜发生改变。,.,27,临床表现,大多数G6PD缺乏者无临床表现。有溶血的患者与一般溶血性疾病的临床表现大致相同。根据有无诱因和诱因的性质不同，G6PD缺乏症可分为以下五种临床类型。,.,28,2.1.先天性非球形

14、红细胞性溶血性贫血（CNSHA）,这是由于红细胞G6PD缺乏所致的慢性溶血性贫血，临床上较少见。临床表现与发病年龄有关，发病年龄越小，症状越重。新生儿或婴儿期发病表现为高胆红素血症；儿童期发病表现为持续性慢性溶血，轻或中度贫血，黄疸和脾肿大，代偿良好者可无症状，但服氧化剂，感染或吃蚕豆后可使病情加重而出现急性血管内溶血。,.,29,2.2蚕豆病(favism),吃蚕豆后数小时至数天（大多在1-2天内）发生急性血管内溶血，主要表现为急剧贫血、酱油色尿、黄疸，严重时出现抽搐、休克及急性肾功能衰竭。病情与吃蚕豆的量无关，大多数发生于蚕豆收获季节，以吃新鲜蚕豆的发病率为高，但是吃晒干蚕豆，煮熟的蚕豆或罐头蚕豆等亦可发病。 本病可发生于任何年龄，但以10岁前儿童多见。可以不是每年吃蚕豆都发病。蚕豆导致G6PD缺乏者发生急性溶血的原因，大多认为是与蚕豆中某些毒物如多巴嘧啶、多巴嘧啶核苷等有关，但有很多G6PD缺乏者在进食蚕豆后并不一定发病，故认为本病的发生尚有其他因素的参与。,.,30,2.3药物性溶血,G6PD缺乏者服用某些氧化性药物后1-2天出现急性血管内溶血，出现酱油色尿、黄疸等，血红蛋白逐渐下降，至第8天达最低值，停药后病情稳定，一般在35-40天血红蛋白恢复正常。此型为G6PD缺乏中常见类型。不少病人系因应