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1、.,1,第九节 腹 部,腹部的范围以膈为顶，下至骨盆入口，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。其内有消化系统、泌尿系统、部分生殖系统及脾和肾上腺等。 腹部体检中以触诊为主，尤以脏器触诊最为重要 。按照视、听、叩、触的顺序进行,.,2,一、腹部体表标志及分区 （一）、腹部体表标志,.,3,1、肋弓下缘： 由第810肋软骨构成，其下缘为体表腹部上界，常用于腹部分区及肝脾测量和胆囊点定位。 2、腹上角 ：为两侧肋弓的交角，剑突根部，用于判断体型及肝测量。 3、脐 ：为腹部中心，位于34腰椎之间，为腹部四区分法及腰椎穿刺的标志。,.,4,4、髂前上棘： 髂嵴前方突出点，为九区分法标志及常用骨髓穿刺部位
2、、阑尾压痛点的定位标志。 5、腹直肌外缘 ：相当于锁骨中线的延续，常用做手术切口位置，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。,.,5,6、腹中线(腹白线) ：为前正中线的延续，为四区分法的垂直线 7、腹股沟韧带： 两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体表的下界，此处为寻找股动、静脉标志，并为腹股沟疝的通过部位(腹股沟管或腹股沟三角)。 8、脊肋角 ： 背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为肾叩痛位置。,.,6,（二）、腹部分区(abdominal areas) 依据腹部自然标志及若干人为画线将腹部分为几个区域。常用的是九区法和四区法。 1.九区法 由两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形
3、的九区， 上面的水平线为两侧肋弓下缘连线， 下面的水平线为左右髂前上棘连线， 两条垂直线是左右髂前上棘至腹中线连线的中点， 四线相交将腹部分为左右上腹部(季肋部)，左右侧腹部(腰部)，左右下腹部(髂窝部)及上腹部、中腹部和下腹部,.,7,各区的脏器分布情况如下： (1)右上腹部(右季肋部 )肝右叶、胆囊、结肠右曲、右肾、右肾上腺。 (2)左上腹部(左季肋部)胃、脾、结肠左曲、胰尾、左肾、左肾上腺。 (3)上腹部 胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。,.,8,(4)右侧腹部(右腰部)升结肠、空肠、右肾。 (5)左侧腹部(左腰部)降结肠、空肠或回肠，左肾。 (6)中腹部(脐
4、部)十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜。,.,9,(7)右下腹部(右髂部)盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索 (8)左下腹部(左髂部)乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索及淋巴结。 (9)下腹部回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫。,.,10,2.四区法 通过脐分别划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为四个区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹,.,11,二、视 诊,腹部视诊要点 1.嘱病人解小便以排空膀胱。 2.保持室温，光线宜充足而柔和当患者仰卧位时，光源最好放在头部；如患者取坐位或直立位
5、时，光源不宜放在患者的对面，最好放在腹部的一侧。,.,12,被检查者取仰卧位，充分暴露腹部。检查者立于其右侧，正面观察其整个腹部，可大致了解其全貌。然后检查者下蹲，双眼与病人腹前壁平齐或稍高，从切线上观察腹部呼吸运动、异常搏动、腹部膨隆与凹陷、胃肠型及蠕动波等。然后检查者可从病人足前向上观察，可对比其腹前壁左右两侧对称部位有何不同。,.,13,腹部视诊的内容 主要有腹部外形、呼吸运动、腹部皮肤、腹壁静脉、以及腹部搏动等。 (一)腹部外形 1.正常腹部外形的描述 (1)腹部平坦 是指仰卧位时前腹壁与肋缘至耻骨联合大致位于同一平面或略低凹，见于健康正力型成年人。 (2)腹部饱满 是指仰卧位时腹部外
6、形较圆，可高于肋缘及耻骨平面，坐起时脐以下部分稍前凸，见于肥胖者及小儿(尤其餐后)。 (3)腹部低平 是指皮下脂肪少，腹部下凹，可见于消瘦者。另外，老年人腹肌松弛，但皮下脂肪较多，腹形略大或呈宽扁。这些都属于正常范围。,.,14,异常改变 1腹部膨隆(abdominal bulge)平卧时前腹壁显著高于肋缘至耻骨联合平面，外观呈凸起状。 （1)全腹膨隆 全腹膨隆的腹部外形多呈球形或扁圆形。常见于下列情况。 腹腔积液 当腹腔内有大量积液时，平卧位时腹壁松弛，液体沉于腹腔两侧，致腹部呈蛙状，称为蛙腹(frog belly)。侧卧或坐位时，因液体流动而使下腹部膨出。临床上多见于肝硬化门脉高压症、心力
7、衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎及肝吸虫病的肝肿大与腹水等。 腹内积气 胃肠内大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，其外形多不随体位改变而改变。多见于肠梗阻或肠麻痹。积气亦可在腹腔内，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹时。 腹内巨大包块 见于巨大卵巢囊肿、畸胎瘤、特大肝海绵状血管瘤等。,.,15,（2)局部膨隆 腹部的局限性膨隆常见于脏器肿大、 肿瘤或炎症性包块、腹壁上的肿物和疝等。观察时应注意膨隆的部位、大小、外形 膨隆的部位 上腹中部膨隆 常见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张(如幽门梗阻、胃扭转)、胰腺肿瘤或囊肿等。 右上腹膨隆 常见于肝肿大，胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。
8、左上腹膨隆 常见于脾肿大、结肠脾区肿瘤。 腰部膨隆 见于多囊肾，巨大肾上腺瘤，巨大肾盂积水或积脓。 脐部膨隆 常因脐疝、腹部炎症性包块(如结核性腹膜炎致肠粘连)引起。 下腹膨隆 常见于子宫增大(妊娠、肌瘤等)，膀胱胀大，后者在排尿后可以消失。 右下腹膨隆 见于回盲部结核或肿瘤，阑尾周围脓肿等。 左下腹膨隆 见于降结肠及乙状结肠肿瘤，亦可因干结粪块所致。 腹壁包块和腹内包块均可引起局部膨隆，二者的鉴别方法是：嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上；若不明显或消失，则提示肿块在腹腔内,.,16,2腹部凹陷(abdominal retraction)仰卧时前腹壁明显低于肋缘至
9、耻骨的水平面，称腹部凹陷。 （1)全腹凹陷 仰卧时前腹壁水平明显低下，见于显著消瘦和重度脱水者。严重时前腹壁凹陷，腹如舟状，称舟状腹(scaphoid abdomen)，常见于慢性消耗性疾病晚期如结核病、败血症、恶性肿瘤,.,17,(二)呼吸运动 正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。在男性和儿童，以腹式呼吸为主，在成年女性则以胸式呼吸为主。常见的呼吸运动异常： 1.腹式呼吸减弱 常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠所致。 2.腹式呼吸消失 常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹等。 3.腹式呼吸增强 较少见，可见于癔病性呼吸或胸腔疾病（积液等）。,.,18,(三)腹壁静
10、脉曲张 正常情况下腹壁静脉一般不显露 检查方法 (1)选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后示指固定原位阻断血流；中指挤出该段静脉内血液至一定距离，不超过静脉分支点。 (2)中指放开。若此段静脉迅速又被充盈，说明此静脉血流流向为从中指向示指方向；如不充盈，则血流方向相反。 (3)中指仍压原处，为阻断血流，以示指挤出一段静脉血后放开，若此段静脉迅速又被充盈，说明静脉血流方向为从示指向中指方向 。,.,19,结果判定 (1)肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展。典型的可呈“海蛇神头(caput medusae)”样扩张现象，但罕见。静脉血流方向
11、与正常人相同，即脐以上者向上流，脐以下者向下流 。 (2)下腔静脉阻塞时，腹部两侧浅静脉皆见扩张或曲张，有时延及胸壁两侧，脐上下的静脉血流方向皆向上 。 (3)上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张，血流均转向下方 。,.,20,（四）胃肠型和蠕动波 正常成年人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波 病理情况下可见于胃肠道梗阻者。 1.胃肠型(gastral or intestinal pattern) 胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型 2.蠕动波(peristalsis) 指幽门梗阻或肠梗阻时，可分别见到胃肠的蠕动。若胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢
12、地向右推进，到达右腹直肌下(幽门区)消失，此为正蠕动波。若见到胃蠕动波自右向左推进则为逆蠕动波。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠阻塞所致的蠕动波多见于脐部。如发生肠麻痹，则蠕动波消失。在观察蠕动波时，常需采取适当角度(如改俯视为从侧方观察)方可察见。亦可用手轻拍腹壁而诱发之。,.,21,（五）皮疹、色素和腹纹 一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹的诊断，易误诊为急腹症，应引起注意 库伦(Cullen)与特纳(Grey-Turner)征 脐部周围皮下迁移性瘀斑，皮肤呈蓝色，称库伦征，见于急性出血性胰腺炎或宫外孕破裂等。此征有时可出在现左腰部，使此部位皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗
13、到侧腹壁的皮下所致，称为特纳征。 白纹 是由于肥胖致腹壁真皮裂开而呈银白色条纹。妊娠纹 紫纹在下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。是皮质醇增多症的常见征象,.,22,三、听诊,腹部听诊用于检查肠鸣音、振水音、血管杂音 （一）、肠鸣音(borborygmus)肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音。正常肠鸣音在脐部听得最清楚，时隐时现，时强时弱，每分钟约出现45次。,.,23,1.肠鸣音增强 肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮裆声
14、或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。此类患者肠腔扩大，积气增多，肠壁被胀大变薄，且极度紧张，与亢进的肠鸣音可产生共鸣，因而在腹部可听到高亢的金属性音调。 2.肠鸣音减弱 肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到1次，称肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下等。 3.肠鸣音消失 若持续听诊35分钟未听到肠鸣音，此时应重点听诊右下腹，并可用手指轻叩或搔弹腹部仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。,.,24,（二）振水音(abdominal splashing sound)又称“拍水音”。系胃内有大量气体和液体共同存在时，当身体受到摇动而发出的声音
15、。 1.方法 嘱被检查者仰卧，腹部尽量放松。检查者将两手置于其腰部或髂部，连续振摇数次，或以微屈的手指连续迅速冲击被检者上腹部，如腹部空腔脏器中存在大量液体和气体即可发生气、液撞击声，此时检查者侧耳贴近病人腹部或用听诊器，即可听到腹部振水音 。 2.意义 临床上多见于幽门梗阻、急性胃扩张、胃下垂、乙状结肠扭转、肠梗阻等。但正常人饮水后也可出现,.,25,（三）血管杂音 血管杂音有动脉性和静脉性杂音。 1.动脉性杂音 杂音出现的部位不同常提示不同病变： (1)中腹部的收缩期血管杂音(喷射性杂音) 常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。前者可在该部位触到搏动的包块；后者则搏动减弱，下肢血压低于上肢，严重
16、者触不到足背动脉搏动。 (2)左、右上腹部的收缩期血管杂音，常提示肾动脉的狭窄，可见于年轻的高血压患者。 (3)当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，亦可在包块部位听到吹风样血管杂音 2.静脉性杂音 为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压有侧支循环形成,.,26,四、叩 诊,腹部叩诊用以了解实质脏器的大小、空腔脏器的充气情况以及腹腔内有无积液、积气。 腹部叩诊有直接叩诊法和间接叩诊法，但多采用间接叩诊法，因其较为可靠。,.,27,（一）腹部叩诊音 1.正常腹部叩诊音分布 正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。 2. 鼓音范围的改变 (1)鼓音范围缩小 当肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，病变部位可出现浊音或实音，导致鼓音范围缩小。 (2)鼓音范围增大或异常鼓音 当胃肠高度胀气，人工气腹和胃肠穿孔时，鼓音范围增大或出现于不应有鼓音的部位(如肝浊界内)。,.,28,(二）肝脏及胆囊叩诊 1肝上、下界叩诊 (1)叩诊方法
