《创伤限制性液体复苏研究进展PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《创伤限制性液体复苏研究进展PPT课件（23页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、.,1,创伤限制性液体复苏 研究进展,莎车县人民医院急诊科,.,2,创伤是当前主要的致死原因，全球有500万人死于各种原因导致的创伤。创伤失血性休克是导致创伤24 h内死亡的最主要因素。因此，积极控制出血的同时，及时、有效的液体复苏、维持重要组织灌注是创伤救治的首要任务。容量复苏主要通过早期静脉输注液体实现，但液体过多可导致血液稀释、加重凝血功能紊乱反而加重出血。,前 言,.,3,机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体
2、的代偿机制和内环境。,限制性液体复苏概述 低血压性液体复苏或延迟液体复苏,.,4,创伤休克 休克症状、体征出现时，失血量30% 补充丢失容量后，平均动脉压显著增高,.,5,导致创伤出血性休克的病因是活动性出血及细胞外液的丢失。大量输注液体以期恢复人体生理状态下正常的血压。若不及时纠正失血性休克、恢复生理血压，会导致全身有效携氧能力的下降，组织器官缺血、灌注不足。,过多地补充晶体可引起血压过高和凝血因子的稀释，导致凝血功能障碍，增加出血风险。强调在控制出血的前提下，必须严格控制甚至减少液体输注量，允许末端器官处于非最佳灌注的状态。,传统观点,现代观点,VS,.,6,1997年Sakies等在绵羊
3、未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液（30 ml/kg）在10分钟内将血压恢复至正常水平，如果血压不恢复正常，重复此方案；另一组不补液。一味强调不输液将是危险的。,.,7,Abu-Hatoum等运用标准大鼠脾脏损伤未控制出血的失血性休克模型，研究输液量与出血量、存活率的关系：（所有样本均在损伤45min时行脾脏切除手术）,.,8,期（院前期）：时间为90min，用作早期液体复苏，液体采用乳酸林格氏液，失血方法首先采用通过颈动脉导管抽取血液，每5min抽取血液1mL/100g共3次，然后在30min时在离根部25%处切断大鼠尾巴，造成活动性出血；期（院内急救期）：时间为60min，采用手
4、术止血和足量的液体输注，包括输血以恢复MPA10.7kpa、血球比积30%；期（观察期）：时间为72h。实验比较了4组SD大鼠（每组10只），对不同液体复苏方式的预后。,.,9,Stern等采用主动脉撕裂伤制成有活动性出血的幼猪创伤失血性休克模型，在液体复苏时将各组平均动脉压分别维持在5.3、8.0、10.7kpa，观察60min或至死亡，结果表明：无论首先回输血液还是生理盐水，维持低血压可减少失血量，提高成活率，并且维持MAP在8.0kpa可显著减轻酸中毒。,同时，Kowalenko 、Bickell 、Owens等也利用相似的小猪创伤失血性休克模型，说明快速大量液体复苏不仅加速了失血，且可
5、使已形成的凝血块脱落，而限制性液体复苏或不复苏则可减少失血，降低死亡率；Owens等尚证实，院前期的限制性液体复苏可有效地减少整个抢救过程（包括院前期、手术期及手术后复苏期）所需晶体液和血液的数量。,.,10,Rotondo等 和Guzman等通过对大量胸腹部穿刺伤病人的临床观察发现，延迟液体复苏或低血压性液体复苏较早期快速大量液体复苏可减慢出血速度、提高抢救存活率；特别是对于伴有心脏、主动脉等大血管损伤或多脏器损伤的极危重病人，延迟液体复苏或低血压性液体复苏可极大地提高抢救成功率。,.,11,Holmes等通过失血性休克大鼠模型作出下列结果 ：,说明 对于失血性休克未控制出血前应该将血压控制
6、在一定的低水平，避免大量输入液体稀释血液、减少氧气的输送。,.,12,一、评价指标：传统观念中，休克与否及其程度是由血压、心率和尿量等指标来判断，但现今许多研究表明，这些常规监测并不以敏感地反映器官的实际灌流和细胞代谢状况，而应用碱缺失、血清乳酸水平、胃肠道黏膜内pH及肺动脉插管进行氧运输指标监测等测定，可较好地反映全身或局部脏器的灌注和细胞代谢状况。,二、减少并发症：研究者认为，血液过度稀释引起各组织器官的氧供减少，其中可能扮演着重要的作用，而限制性液体复苏可明显地减少这种危害。限制性或延迟液体复苏可减少创伤后各种并发症的发生，从而减少了后期死亡率，其机理尚有待探讨，可能与限制性液体复苏较少
7、地扰乱机体内环境有关。,.,13,三、对脑组织影响：Carrillo等 通过有活动性出血的大鼠失血性休克模型发现：大鼠失血后通过限制性输液维持MAP在5.42kpa水平60min或3.99kpa水平45min，并不会损害其认知能力（与正常的大鼠相比）；观察10d后，对这些大鼠大脑中5个最晚受损区域的病理检查，未发现任何缺血性改变；这些资料说明适当的限制性液体复苏并不会损害脑组织。,四、对手术的影响：Novak等通过有活动性出血和颅脑损伤的猪失血性休克模型 ，研究者随机地将动物分成标准液体复苏组、延迟复苏组，复苏液体为乳酸林格氏液，70min后发现出血量、颅内压和脑组织病变范围以标准液体复苏组为
8、甚，因而，研究者认为，手术前限制性液体复苏与快速大量输液相比，可减少继发性的脑组织损害。,.,14,五、对肝肾功能的影响：Haizlip等 创建了一个中度失血性休克的大鼠模型，限制性液体复苏组、未复苏组和快速大量液体复苏组的存活大鼠，在7d后的血清胆红素、谷丙转氨酶、尿素氮、肌酐等水平测定及各脏器病理检查中并无任何统计学差异。,六、对免疫系统的影响：Knoferl等根据创伤出血后不同的液体复苏速度，将小鼠随机地分成4组，即对照组（假手术组）、快速输液组、中速输液组和慢速输液组，于伤后4h和4d时各处死一批小鼠，采集腹腔巨噬细胞、全血和脾脏标本，通过测定血浆IL-6水平、腹腔和脾巨噬细胞培养上清
9、液中的IL-1、IL-6水平及脾细胞培养上清液中的IFN-、IL-3水平来评价小鼠的免疫功能。结果显示：出血性创伤后慢速液体复苏，可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制。,.,15,由上可见，对于有活动性出血的失血性休克病人，彻底止血前给予限制性液体复苏，既可减少出血量，减轻酸中毒，避免过分扰乱机体的代偿机制和内环境，又可在一定程度上改善休克期组织脏器的灌注和氧供及减少创伤后期的并发症；并可能具有一定的免疫调理作用，能促使受损的免疫功能有较快的恢复。,.,16,传统观念中，休克与否是由血压、心率、尿量的情况来判断，这一标准对以血压过低、极度心动过速、少尿为特征的失代
10、偿性休克是有用的，但是大部分创伤病人的血压、心率、尿量恢复正常后，血浆乳酸含量仍然升高，混合静脉氧饱和度下降。 代偿性休克的特点是组织血流和氧供的异常分布，即在某些器官尤其是内脏器官中分布减少，而在心脏和脑组织中增多。血流和氧供减少的原因部分是由于内源性血管收缩物质对内脏血管床的选择性收缩作用，同时也由于心脏和脑组织相对高氧需求。这一病理过程使人们对复苏标准有了新的认识。,液体复苏的标准,.,17,1. 氧债和超常氧运输值,纠正氧债被认为是休克复苏的终点之一，而获得超常氧运输值则被认为是纠正氧债的途径之一。Bishop等 选择的标准是心脏指数4.5L/(min.m2)、氧供指数600ml/(m
11、in.m2)、氧消耗指数170ml/(min.m2)。尽管大多数人认为要纠正氧债，但将超常氧运输值作为复苏的终点仍有争议。,Heyland等回顾了1980-1994年有关文献，认为实现超生理值的心脏指数、氧供和氧消耗并不能显著降低危重病人的死亡率。Hayes等 的研究表明，使用多巴胺实现超常氧运输值实际上增加了医院内的死亡率，目前的资料不支持用超常氧运输值作为复苏的终点。,.,18,Manikis等认为，纠正血清乳酸的时间对于病人的存活至关重要，24小时的乳酸水平与器官功能衰竭密切相关。血清乳酸水平，尤其是其恢复正常的时间，似乎是合适的复苏终点。,2. 乳 酸,血清乳酸水平是组织氧供和氧需求失
12、衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。,Abramson等 分析了76例超常氧供、氧消耗和心脏指数作为复苏终点的病人资料，发现如以血清中乳酸2mmol/L为标准，则血清乳酸含量在24小时内恢复正常的病人全部存活；2448小时内恢复正常的病人中有78%存活；48小时后恢复正常的病人只有14%存活。死亡病人中有40%实现了超常氧运输值，而29%的存活病人未实现了超常氧运输值。,.,19,Davis等 分析了674例创伤休克病人的动脉血气资料，发现存活者与死亡者之间，碱缺失在各时相点均有显著差别。复苏后碱缺失仍6的病人，成人呼吸窘迫综合征、多器官衰竭的发生率和死亡率均显著增加。说明碱缺失较
13、pH更能反映休克后复苏对酸中毒的减轻程度，因此，许多研究者将正常的碱缺失作为复苏的终点。,3. 碱缺失,碱缺失大致可反映全身组织的酸中毒情况。Davis 在猪失血性休克模型中证实，碱缺失不仅与休克时血流动力学和组织灌注的变化密切相关，还与复苏时这些指标的变化相关，碱缺失能准确反映休克的严重程度和复苏的程度。,.,20,Roumen等发现，15例创伤病人中，8例在入院后48小时内1次或多次出现pHi7.32，其中3例有严重的并发症，2例因此死亡。PHi正常的病人无并发症。Chang等 比较了20例多发伤病人入院后24小时内pHi、乳酸、碱缺失和全身氧运输指标的变化，发现pHi与全身血流动力学、全
14、身氧运输指标以及与碱缺失、乳酸之间关系甚微，复苏时pHi随时间的变化很重要，入院时pHi7.32且24小时内未纠正的病人，器官功能不全的发生率和死亡率比pHi已纠正的病人为高。由此认为pHi 作为一个局部组织灌注的指标，是严重创伤后一个重要的复苏终点，可用来发现全身氧供正常但仍需复苏的病人。,4. 胃粘膜内pH,胃粘膜是休克时首先受影响、复苏后最后恢复组织灌注的部位。胃粘膜内pH(pHi)可用来反映总的内脏血管床的灌注情况。,.,21,总结,限制性液体复苏是“革命性”概念，但对它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对微循环灌注、脏器功能、体液内稳态、神经体液的调节、细胞和分子生物学、能量利用和代谢、免疫和细胞因子的激活，乃至细菌易位等方面均需进行深入研究。,.,22,感谢聆听,/10/29,.,23,
