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1、8/7/2020,.,1,高血压脑出血的预防及护理,.,2,概述,高血压脑出血是指由高血压引起的脑实质出血 在各种非损伤性脑出血的病因中,高血压占60%左右,它是高血压病最严重的并发症之一,多见于5070岁的病人,男性发病率稍高于女性。随着生活水平的提高，发布年龄呈年轻化趋势。,.,3,概述,临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现。是神经内外科治疗的重点和难点，其发病率、患病率、致残率、复发率、病死率均高，仅次于恶性肿瘤，是威胁人类生命的重要疾病之一。 对于出血量在30ml以上的患者保守治疗的死亡率高达40%70%，故提高治愈率，减少病残率，手术治疗为首选。 优
2、质护理是提高此病治愈率、减少病残率的关键。,.,4,诱因,不按规律服用抗高血压药物是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素 疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血 慢性呼吸道感染及便秘由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血 换季,.,5,病理生理,高血压既是动脉粥样硬化的原因之一,又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱,易于破裂。 高血压病的长期慢性血压增高,可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化,如形成微小动脉瘤(没有患高血压病的患者的脑动脉
3、中很少发现)、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等,可在血压骤然升高时破裂出血,.,6,发病机制,BP升高 高血压 脑内动脉硬化微血管瘤 - 破裂 出血 缺血、缺氧 高血压-血管痉挛 -坏死、破裂,.,7,临床表现,70%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。 壳核出血多见,由于出血累及内囊,并以内囊损害体征为突出表现,故又称内囊区出血。 (1) 壳核出血 表现为对侧偏瘫、同向偏盲、偏身感觉障碍、失语 (2)丘脑出血 突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍甚至偏盲、双眼向内凝视、双侧瞳孔缩小或大小不等。 (3)脑叶出血 表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征、神志混乱、烦躁不安、全身抽搐等症状。 (4)脑桥
4、出血 脑干出血最常见部位 可出现深昏迷、瞳孔呈针尖样、中枢性高热等症状。多于48小时内死亡。 (5)小脑出血 发病初期大多意识清楚或轻度意识障碍,表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍。重者血肿压迫脑干出现枕骨大孔疝而死亡。,.,8,临床表现,突然的头痛或头晕伴呕吐 多伴有不同程度的意识障碍 出现不同程度的偏瘫甚至失语 大小便失禁 出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状 血压明显高于平常血压 上述症状体征可在数小时内发展至高峰,.,9,治疗原则,控制血压 血压高于220/120mmHg必须降压处理 常用药物硝酸甘油、硝普钠、尼莫地平 急性期血压骤降提示病情危重
5、平稳降压是关键 防止再出血 应用止血和抗凝药物 降低颅内压 脱水利尿药+手术 控制脑水肿 甘露醇、甘油果糖、白蛋白、 地塞米松 维持机体功能 防止并发症,.,10,脑出血病人情况分级,第一级 清醒或嗜睡 无症状或轻度头痛和颈强直 第二级 嗜睡 不同程度的偏瘫及/或失语；头痛 较重, 颈强直,颅神经瘫 第三级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大、烦躁不安 第四级 昏迷 偏瘫,瞳孔不等大 第五级 深昏迷 去大脑强直,瞳孔散大 病人濒危状态 术前有无意识障碍及其程度，可直接反应脑实质受累或受损情况 该分级对医生手术的选择与否和预后的估计很重要 三级最适合手术；二级、四级绝大多数也适于手术,.,11,常用手术方法
6、,小脑减压术：是高血压性小脑出血最重要的外科治疗，可挽救生命和逆转神经功能缺损，病程早期病人处于清醒状态时手术效果好 开颅血肿清除术：结构移位和初期脑疝时外科治疗可能有效 钻孔扩大骨传血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 脑室出血脑室引流术。 6小时内手术最佳，对解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的,.,12,临床护理,.,13,保持安静，光线柔和，避免不良刺激。温度控制在1822，湿度50%60%，保持室内空气流通，每日2次开窗通风，进入病房所有的人员必须戴口罩。 谢绝探视 条件允许尽量单人间,病室环境,原因：脑出血急性性期临床症状在数分钟到数小时达到高峰，
7、病情变化较大，尤其是发病最初3天，必须认真观察，为医生制定医疗方案提供可靠的依据。,密切观察病情,.,15, 意识状态：注意意识的好转或加重情况，昏迷病人应观察深浅程度。,.,16,Glasgow昏迷评分表,.,17,总分15分。14-15分为正常；8-13分为意识障碍；8分以下为浅昏迷，最差分为3分是深昏迷。8分以下预后差。,观察患者的生命体征：血压、脉搏、体温、呼吸。 a.血压过高者可能会引起再出血，应给予降压处理；血压过低会引起脑供血不足。高血压患者应用降压药适当控制血压，注意观察血压变化，不宜降低过快，以免危及脑血液供应而加重脑缺氧程度； b.脉搏弱时提示可能有循环衰竭现象;脉搏缓伴有
8、呼吸深而慢说明颅内压有升高的趋势； c.体温升高可有中枢性感染或感染性高热，应予抗感染和对症治疗； d.注意呼吸是否规则，观察呼吸深浅、快慢及节律是否整齐，有无鼾声。呼吸不规则或者出现潮式或间歇呼吸，说明病情危重。,.,19,观察瞳孔 观察瞳孔大小、形状、对光反应、是否对称 出现一侧瞳孔散大，说明颅内压增高； 一侧瞳孔大伴对光反射消失，见于脑疝。 瞳孔针尖样缩小，为桥脑出血特征。 双侧瞳孔散大伴对光反应消失，濒死状态的表现,.,20,观察眼球的运动,a:两眼迅速向下运动、而后缓慢回到正常位置，多见于脑桥受损 浅昏迷时两眼自发性缓慢水平活动，深昏迷时眼球固定于中央位 b: 双眼水平性同向凝视正常
9、肢体一侧，指示大脑半球额叶损伤。凝视瘫痪肢体一侧，见于脑桥损伤。双眼向上或向下偏斜，均提示脑干病变。 c: 眼球震颤（双侧可发生一系列有规律的快速往返运动）提示脑干病变或小脑损害。 d: 双眼球分离（一侧向上而另一侧向下的偏斜）为脑干损害征象。,.,21,角膜反射,用棉签的棉絮由角膜外缘轻触病人的角膜。正常情况下眼睑迅速闭合，可以用来判断昏迷的程度。 浅昏迷：存在 中昏迷：减弱 深昏迷：消失 一侧反应消失，考虑对侧大脑半球病变或同侧脑桥病变,.,22,观察肢体瘫痪情况,观察瘫痪的部位、程度和 肌力的改变,.,23,观察药物疗效和不良反应 保持输液通路顺畅； 观察用药后脑水肿症状有无改善及肾功能
10、情况； 准确记录每日出入液量，注意有无水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。,.,24,急性期护理,1. 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅。 病员置于側卧位，防止舌后坠阻塞气道，让口角处于低位，使唾液自然引流。 分泌物过多无力咳痰 将患者头偏向一侧，用吸引器吸除。 如果病人昏迷程度较深，呼吸较微弱，应实施气管切开术，按气管切开护理常规护理。给予气道湿化。定时翻身、拍背、及时吸痰，每次吸痰动作要轻巧，不能在同一部位吸引过久，吸痰时间不宜超过15秒，应边退边吸。 舌后坠易引起病人缺氧窒息。舌后坠的解决方法：立即松解病人的衣领，去掉枕头，托颈或托下颏，使头部充分后仰。必要时用舌钳将舌拉
11、出，放口咽通气道。,.,26,2.降低颅内压，减轻脑水肿 脑出血患者可有多次发作，尤其在急性期内更应注意。 a、患者要绝对卧床休息，床头抬高1530以利于静脉回流，减少脑血流量，降低颅内压。也可根据病情将首次翻身时间延长到12小时后进行。采取2人翻身法，能有效的避免翻身过程中的推、拉及翻身不到位、用力不均的现象，达到头、颈、肩、臀的同步翻身的目的，确保翻身过程的安全，防止因翻身不当致再出血。 b、密切观察有无颅内压升高的表现，如：头痛、呕吐、神经水肿，以及脑疝先兆，一旦发现异常情况应及时报告医生。,.,27,3.降低体温 对体温超过39的患者应及时处理；通常遵医嘱应用药物降温并配合物理降温，并
12、注意： a. 降温速度不宜过快，以每小时降低2左右为宜； b. 冷敷部位要定时更换，并观察皮肤有无冻伤发生； c. 降温至37并持续1周以上时，可将所有降温物品逐渐撤掉，但不可1次性撤掉，以免因体温恢复过快而引起脑缺氧、水肿等； d. 采用降温措施30分钟后，应测量体温，以观察降温效果。,.,28,4.引流管护理 高血压脑出血术后一般头部留置引流管37天。 护理中应注意： a.位置放置要正确 b.应保持引管通畅，定时挤压。防止折叠、扭曲、阻塞。 c.若病人行辅助检查离开病床时应先用止血钳加紧引流管，且开口端不得低于头部，以防逆流引起颅内感染 d. 应密切观察引流液的量、颜色、性状，并记录24小
13、时引流量，经常观察头部敷料是否干燥， e.抬高床头1530，利于静脉回流 f.定时更换无菌引流袋。 g.护理管道时要注意无菌操作，以防感染给病人带来不必要的伤害。,.,29,5、做好口腔护理,昏迷者易发生口腔溃疡、霉菌感染 每日做口腔护理2次。 加强对病人口腔黏膜的观察。 对于烦躁病人要固定好头部，操作动作宜轻柔，以免损伤黏膜。 口腔护理时发现异常要根据病情对症护理。 操作前、操作结束要清点棉球。 假牙要取出，清水浸泡。,.,30,6、氧气吸入,轻度昏迷 鼻导管低流量( 1 3 L/ min) 给氧 气管切开者 给予低流量吸氧 危重者 必要时可行气管插管辅助呼吸, 甚至气管切开 无呼吸或呼吸微
14、弱者可用呼吸机给氧 根据病情需要给氧 鼻导管吸氧或面罩吸氧,.,31,7、营养支持,昏迷吞咽功能不好病人常需留置胃管。鼻饲食物可为牛奶、米汤、肉汤和果汁等。也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶。现在营养科配置的匀浆膳含有20余种营养成分，每天只需4袋就能满足病人的营养所需。鼻饲液的温度为38-40度、夏天食物放置不超过4小时、每次鼻饲量200300毫升，每日56次。,.,32,预防并发症护理,.,33,1.预防压疮 六勤是关键 做到勤翻身、勤检查、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤交待。 翻身体位 要使病人舒适并保持功能位。 高危患者建立翻身卡，床头悬挂警示牌。 班班交接皮肤。
15、 营养不良既是导致压疮的内因之一，又可能影响压疮的愈合。因此，应注意补充营养，增强抵抗力。,.,34,2.预防坠积性肺炎及肺部感染原因 患者长期卧床，痰液易积聚，支气管纤毛运动减慢，不能将痰液和分泌物有效地排出而出现坠积性肺炎。1. 保证良好的病室环境；2.采取预见性的护理程序，定时给予患者翻身拍背；3.必要时进行预防性的雾化吸入能有效地预防坠积性肺炎及肺部感染的发生； 4.及时清除痰液及分泌物；5.及时送检痰培养。,.,35,3.预防消化道出血,极易发生应激性溃疡并发消化道出血，早期有咖啡样液体呕出，大便潜血阳性，血压下降，面色发黄，脉搏细弱。早发现、及时治疗是抢救成功的关键。 胃液监测可早
16、期发现消化道出血，因此鼻饲病人喂食前一定回抽胃液。 观察面色及血压变化并认真记录。很多病人先有血压下降，5-6小时后才出现柏油样便，应密切观察血压动态变化。 应用质子泵抑制剂，留置胃管灌注胃粘膜保护剂及止血药，可有效治疗消化道出血，降低其发病率。常发生于12 天，预防用药需2周左右。有反复出血可能，应随时观察。 出血多时禁食，未进食可给温良弱碱性流食。,.,36,4.预防便秘：脑出血急性期因其活动量少，肠蠕动减慢，极易出现便秘。排便时过度用力致使腹压增高，容易导致再出血的发生。饮食护理上，给患者指定合理的饮食结构规划，全面补充蛋白质和所需热量的同时也要注意补充粗纤维食物，多食水果、蔬菜、多饮水。顺肠蠕动的方向按摩腹部，促进肠蠕动，养成定时排便的习惯。 3天未大便者，应服用缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便,.,37,5.预防泌尿系感染 a.多饮水 是减少感染的有效措施。饮水量在2000ml以上。 b.留置尿管导尿时
