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1、,心力衰竭,心力衰竭是由于各种原因引起心排血量减低、组织器官灌注不足，同时出现肺、体循环淤血的一种临床综合征。,. 原发性心肌损害,. 心脏负荷过重,. 心室充盈受限,心力衰竭 基本病因,心力衰竭 诱因,感染：呼吸道感染 心律失常：心房颤动 血容量增加 过度体力劳累或情绪激动 治疗不当 原有心脏病加重或并发其他疾病,心力衰竭 病理生理,.代偿机制,.各种体液因子的变化,.关于舒张功能不全,.心肌损害和心室重塑,.代偿机制,机制 心肌肥厚 神经体液代偿机制,低排,充血,心脏指数,(),左心室舒张末压(),左心室功能曲线,正常,心力衰竭,心肌肥厚,神经体液代偿机制,交感神经兴奋性增强,激活,.体液
2、因子的变化,心钠肽和脑钠肽（、) 精氨酸加压素（） 内皮素（, ）,分别由心房肌和心室肌细胞合成 心腔壁受到牵张时合成释放增多 二者生理功能相似：,血管扩张 排钠利尿 对抗交感神经和活性,由垂体后叶分泌 抗利尿和周围血管收缩作用,由血管内皮细胞释放 强烈缩血管作用 、促其合成,.舒张功能不全,主动松弛功能减退,心室顺应性下降,.心肌损害和心室重塑,心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑,原发性心肌损害,心脏负荷增加,心排血量,、,心肌损害 心室重构,血管收缩 钠水潴留,(),(),心力衰竭的类型,左心衰、右心衰和全心衰,急性和慢性心衰,收缩性和舒张性心衰,级：体力活动不受限制 级：体力活动轻度受
3、限，日常活动 出现心衰症状 级：体力活动明显受限，低于日常 活动出现心衰症状 级：不能从事任何体力活动，休息 时也有症状,心功能分级,级：无心血管疾病客观依据 级：客观检查示轻度心血管疾病 级；客观检查示中度心血管疾病 级：客观检查示重度心血管疾病,左心衰,右心衰,呼吸困难,咳嗽、咳痰、咯血,乏力、疲倦、头晕、心慌,少尿及肾功能损害症状,呼吸困难,劳力性呼吸困难：左心衰最早症状 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难及“心性哮喘” 急性肺水肿：呼吸困难最严重形式,肺部湿性啰音,心脏扩大、(),消化道症状,劳力性呼吸困难,水肿,特征：首先出现于身体最低垂部位，对称性、可凹陷性 出现胸腔积液，表示已发生了全
4、心衰,肝颈静脉征,肝颈静脉反流征阳性是右心衰具有特征性的体征,肝脏肿大,心脏扩大、收缩期杂音,实验室检查,常规及心电图 胸部线 超声心动图 放射性核素检查 有创血流动力学检查,心力衰竭 胸部线征象：,心影增大 肺淤血征：,早期肺淤血征：肺门阴影增大、上肺血管纹理增多 长期慢性肺淤血征： 线 急性肺泡性肺水肿：肺门蝴蝶征、肺野内片状阴影,线,蝴蝶征,片状阴影,超声心动图,了解心腔大小及瓣膜情况 估计心脏功能：,收缩功能障碍：值 舒张功能障碍：值,峰：舒早期心室充盈速度最大值 峰：舒晚期心室充盈速度最大值（心房收缩）,收缩功能障碍,值,舒张功能障碍,值,心力衰竭 诊断,诊断心力衰竭的重要依据,先确
5、诊器质性心脏病 再判断是否存在心衰,左心衰症状 右心衰体征,心力衰竭 鉴别诊断,支气管哮喘与心源性哮喘：,心包疾病与真正心衰：,肝硬化与右心衰：,病史、年龄、啰音及咳痰特点,超声心动图,颈静脉征,心力衰竭 治疗目的,提高运动耐量，改善生活质量 抗心室重塑、防止心肌损害加重 降低死亡率,心力衰竭 治疗方法,病因治疗 一般治疗 药物治疗 舒张性心衰治疗 顽固性不可逆心衰治疗,心力衰竭 药物治疗,利尿剂 正性肌力药 受体阻滞剂 血管扩张剂,利尿剂,轻度心衰选噻嗪类利尿剂 中、重度心衰选泮利尿剂 为防止低血钾须与保钾利尿剂合用 小剂量螺内酯长期应用尚有抗心室重塑作用 水肿消失、体重稳定后最小剂量利尿剂
6、无限期维持,抑制生成：扩张血管 抑制缓激肽降解：扩张血管,减轻、对心肌细胞的毒性作用 减少醛固酮生成、减轻心肌间质胶原增生,早期干预是心衰治疗方面的重要进展,从级到级心功能均应使用，并须终生使用,降低后负荷,抗心室重塑,洋地黄类正性肌力药,药理作用：,正性肌力作用：抑制酶（细胞内低钾是洋地黄中毒的重要原因）,电生理作用：治疗剂量抑制房室传导，大剂量提高异位起搏点自律性,迷走神经兴奋作用：洋地黄的独特优点,洋地黄类正性肌力药,剂型与用法：,地高辛：片剂，片，半衰期，连续服用相同剂量血浆浓度达稳态。目前使用维持量法：次，每日次，适用于中度心衰维持治疗。,毛花苷丙（西地兰）：针剂，次，稀释后缓慢静注
7、，后可重复，小时总量，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时。,洋地黄类正性肌力药,适应证与禁忌证,心腔扩大值降低心房颤动：应用洋地黄的最好指征。,肺心病所致右心衰：慎用洋地黄,肥厚型心肌病：舒张功能障碍阶段，禁用洋地黄,洋地黄中毒,影响中毒的因素：,本身剂量安全窗小，易中毒 心肌缺血、缺氧时相对安全窗更小 低血钾是洋地黄中毒的常见原因 肾功能不全时影响其排泄 与某些药物同用时影响其排泄,洋地黄中毒,中毒表现：,各类心律失常（最重要的中毒表现） 消化道症状 中枢神经症状,在洋地黄中毒所致心律失常中：,室性早搏二联律：最常见 快速房性心律失常：特征性表现,洋地黄中毒,洋地黄中毒的处理：,立即停药 单
8、源室早或度可自行消失 快速心律失常：补钾利多卡因或苯妥英钠 度以上：阿托品 洋地黄中毒禁用电复律,非洋地黄类正性肌力药,肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,洋地黄中毒或洋地黄无效时，短期静脉应用,受体阻滞剂,阻断的毒性作用，抗心肌重塑 长期应用可提高运动耐量、降低死亡率 从小剂量开始，缓慢增量 适当剂量长期维持,级心功能长期应用小剂量螺内酯 肼苯达嗪类扩血管药已被淘汰 冠心病心衰可使用硝酸酯类 收缩性心力衰竭禁用,其他,慢性收缩性心力衰竭治疗小结,舒张性心力衰竭治疗,受体阻滞剂 非二氢吡啶类 治疗房颤、维持窦律 有肺淤血者：硝酸酯类及或利尿剂 单纯舒张功能障碍，禁用正性肌力药,急性心力衰竭,病因和发病机制：,广泛前壁、乳头肌断裂、室间隔穿孔 瓣膜穿孔、腱索断裂 高血压心脏病血压急剧升高,病理生理：, 肺静脉压,急性肺水肿,急性心力衰竭,临床表现：,严重呼吸困难，呼吸频率次分 强迫坐位、大汗、紫绀、咳嗽 两肺满布湿性啰音、哮鸣音 、奔马律、亢进,诊断：病史临床表现,急性心力衰竭,治疗,坐位、双腿下垂 吸氧 吗啡 速尿 血管扩张剂 洋地黄 氨茶碱,血压高+肺水肿： 首选硝普钠,MS/CHD+肺水肿： 首选硝酸甘油,/10/29,.,56,
