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1、.,1,心电图诊断心肌梗死,浙江省中医院 张薛,.,2,一、心肌梗死的概念,心肌梗死是在原有冠状动脉病变的基础上发生了冠状动脉供血急剧减少、中断，导致相应部位心肌严重而且持久的缺血，坏死。,.,3,二、心肌梗死基本图形,典型急性心肌梗死心电图有如下特征： 缺血型T波改变； 损伤型ST段抬高； 坏死型Q波改变。,.,4,.,5,缺血型T波改变,心电图特征： 升肢与降肢对称； 顶端变为尖耸的箭头状； T波由直立变为倒置。,.,6,心肌缺血首先引起缺血部位的心肌复极时间延长，Q-T间期延长。 心内膜下心肌缺血：T波高尖 心外膜下心肌缺血：T波倒置（冠状T）,.,7,损伤型ST段改变,从缺血到损伤的心
2、肌电生理改变，是一个从量变到质变的过程，一旦进入损伤期，则会出现ST向量的改变，方向与T波向量相反 ST段明显压低（内膜下） ST段抬高（外膜下）,.,8,舒张期损伤电流,.,9,收缩期损伤电流,.,10,除极波受阻学说,.,11,坏死型的Q波改变,当缺血进一步加剧，引起相应心肌不可逆的坏死，细胞失去正常的电活动，但周围健康心肌仍然在除极，故产生了一个相反的心电向量，心电图上表现为病理性Q波：1/4R波、0.04秒,.,12,窗口学说：,.,13,坏死性Q波的形成条件,梗死的直径：20-25mm 梗死的厚度：5-7mm，累及左室壁厚度的50以上 梗死的部位：梗死区必须是在心室除极的起始40ms
3、处，才会出现典型的Q波,.,14,三、心肌梗死的图形演变,大多数典型心肌梗死的心电图表现应具备以下三点： 初始0.03-0.04s QRS向量的改变：病理性Q波 ST向量的改变：具有Q波的导联ST段异常抬高 T向量的改变：具有Q波的导联T波倒置,.,15,演变规律和分期,超急性期：心梗后n分钟n小时， T波高尖对称，ST段斜型抬高，凹面消失，与直立T波相连，无Q波,.,16,急性期（充分发展期）：心梗后n小时n天，ST段进一步抬高（墓碑状），T波开始倒置，出现病理性Q波,.,17,亚急性期：心梗后n周，抬高的ST段开始逐渐下降，T波倒置逐渐加深再缓慢恢复，Q波依然存在,.,18,陈旧期：ST段
4、恢复至基线水平，T波恢复直立，Q波持续存在,.,19,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数）,.,20,四、心肌梗死的定位,.,21,.,22,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,五、心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断,非透壁性心肌梗死 非波心肌梗死约占急性心肌梗死的50% 诊断主要依据临床表现和心肌酶学 但部分病例心电图很有助于诊断,.,36,非波心肌梗死常见心电图表现： 广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，且有ST-T的演变过程，不出现病理性波,.,37,.,38,心肌梗死合并室壁瘤,ST段斜型升高持续达半年以上,.,39,心肌梗死合并左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞（ CLBBB)通常会掩盖梗死图形，最主要的还是要看有无ST-T的动态演变。,.,40,.,41,心肌梗死合并右束支传导阻滞,初始向量显示心肌梗死特征 终末向量显示右束支传导阻滞特征,.,42,.,43,鉴别诊断,早期复极综合征 急性心包炎 左心室肥大 预激综合征(W-P-W) 肥厚型心肌病 重症急性心肌炎 左侧气胸和慢性肺气肿,.,44,.,45,/10/29,.,46,
