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1、.,1,脾功能亢进研究进展,.,2,脾功能亢进,脾功能亢进（hypersplenism，简称脾亢）是一种临床表现为脾大，一种或多种血细胞减少而骨髓造血细胞相应增生；脾切除后症状缓解的综合征。分为原发性和继发性，临床上以继发性脾亢居多。肝硬化是继发性脾亢最常见的原因。,定义,.,3,脾功能亢进,（一）感染性疾病 （二）免疫性疾病 （三）淤血性疾病 （四）血液系统疾病 （五）脾的疾病 （六）原发性脾大,病因,.,4,脾功能亢进,（一）感染性疾病 传染性单核细胞增多症、亚急性感染性心内膜炎、粟粒性肺结核、布鲁菌病、血吸虫病、黑热病及疟疾等。,病因,.,5,脾功能亢进,（二）免疫性疾病 自身免疫性溶血
2、性贫血、类风湿关节炎的Felty综合征、系统性红斑狼疮及结节病等。,病因,.,6,脾功能亢进,（三）淤血性疾病 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征、肝硬化、门静脉或脾静脉血栓形成等,病因,.,7,脾功能亢进,（四）血液系统疾病 溶血性贫血：遗传性球形细胞增多症、地中海贫血及镰形细胞贫血等。 浸润性脾大：各类急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生性疾病及脂质贮积病、恶性组织细胞病及淀粉样变性等。,病因,.,8,脾功能亢进,（五）脾的疾病 脾淋巴瘤、脾囊肿及脾血管瘤等。 （六）原发性脾大 发病原因不明。,病因,.,9,发病机制,（1）过分滞留吞噬学说：脾脏是清除异常红细胞的主要场所
3、，当脾功能亢进时，脾索内异常红细胞增多或巨噬细胞增生活跃，从而脾对血细胞的破坏能力增强。 （2）体液学说：脾可能产生某些体液因子，抑制骨髓的造血功能及成熟细胞的释放。,.,10,发病机制,（3）免疫学说：脾是分泌IgM的主要器官，又是破坏被覆有抗体的血细胞的场所。脾亢时，上述作用加强，即造成外周血细胞的减少。肝硬化时，患者免疫功能紊乱，由于肝炎病毒可使淋巴B细胞一类血小板自身抗体(platelet associated immunoglobulin，PAIg)，可使血小板的消除加速。 （4）稀释学说：当脾大时，全身血浆容量也随之增加，造成血液稀释而表现为血细胞的减少。,.,11,肝硬化病人血细
4、胞减少的原因除上述外还和下列因素有关： （1）肝功能减退： TP0几乎由肝细胞特异性产生，只有极少部分由骨髓基质细胞、肾脏和肌肉产生。在健康肝脏中，TP0生成量是恒定的，且不会在转录水平受到调节，TP0在肝脏中生成量和肝细胞功能密切相关。,发病机制,.,12,肝硬化病人血细胞减少的原因除上述外还和下列因素有关： （2）酒精、肝炎病毒对骨髓的毒性作用：酒精可以直接作用于血液生成系统，骨髓检查发现酗酒者红细胞前体细胞内有空泡形成和一些病例还可见网织红细胞生成受到抑制。乙肝和丙肝病毒可直接作用于骨髓。引起骨髓抑制，导致骨髓中所有有核细胞的发育障碍，引起发育不全性贫血、白细胞及血小板减少。,发病机制,
5、.,13,肝硬化病人血细胞减少的原因除上述外还和下列因素有关： （3）慢性胃肠道失血、营养缺乏及蛋白合成减少 新近有些学者认为肝功能减退是血小板减少的主要原因而改变了以前把血液细胞数量的改变完全归因于脾亢的认识。,发病机制,.,14,脾功能亢进治疗进展,1、内科治疗 2、脾切除术 3、肝移植术 4、脾动脉栓塞术 5、射频消融术 6、微波消融术 7、高强度聚焦超声,.,15,内科治疗,1、血细胞成分输血 2、促血细胞生成的药物 促红细胞生成素(EPO)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因(GM-CSF/G-CSF) 、重组人血小板生成素和重组人白介素-。,治疗进展,.,16,脾切除术,1 全脾切除：脾脏是
6、人体内最大的周围淋巴器官，具有抗感染、抗肿瘤的重要作用。脾切除术后患者免疫力明显下降，暴发性感染(OPSI)的提出，改变了“切脾无害”的观点，同时有研究表明脾切除后加速了肝硬化向肝癌的进程。 2 部分脾切除：纠正脾亢的同时保留部分脾的免疫功能。 并发症：腹腔出血、胰漏和胰尾损伤、胸腹水、肺不张和肝衰竭等，尤其是脾切除后出现的血小板异常升高和机体高凝状态，易导致深静脉血栓和门静脉血栓形成(PVT)。,治疗进展,.,17,肝移植术,肝硬化病人，成功的肝移植可完全纠正脾亢。 血小板生成素水平与肝移植前血小板计数有关，只有血小 板减少者移植术后出现促血小板生成素水平升高。 肝移植目前存在肝源紧张、费用
7、大及术后需长期服用抗排斥药物等问题。,治疗进展,.,18,脾动脉栓塞术,基本原理：人为栓塞脾脏部分动脉，使被栓塞动脉的血供区 域坏死。 栓塞材料：明胶海绵、钢丝圈、聚乙烯醇微球、无水乙醇、可脱球囊等。,治疗进展,.,19,脾动脉栓塞术,全脾栓塞 通过微小栓塞剂将脾动脉分支全部栓塞，使脾脏组织的血液供应完全阻断、造成完全梗死。 由于此种栓塞方法术后反应严重，且极易导致脾脓肿、脾破裂、感染等严重并发症，因此现已不作为临床常规脾脏栓塞的方法。,治疗进展,.,20,脾动脉栓塞术,脾动脉主干栓塞 用可脱球囊或钢圈将脾动脉主干血流阻断，进而减少脾脏血液供应的栓塞方法。由于栓塞后不久脾脏可通过侧枝循环获得血
8、供，因此不会导致广泛性的脾脏坏死，故远期效果欠佳。,治疗进展,.,21,脾动脉栓塞术,部分脾栓塞 1 非选择性部分性栓塞：将导管插至脾动脉主干接近脾 门，避开胰腺分支后注入栓塞剂。 选择性部分性栓塞：将导管分别插至脾动脉的几个分支逐一进行栓塞。部分脾栓塞可适度控制栓塞范围、保留部分脾脏，在获得治疗效果的同时降低并发症， 当前治疗脾亢的首选方法,治疗进展,.,22,栓塞范围的控制根据病人的疾病、全身情况及耐受程度考虑栓塞范围。,1、单纯脾亢、脾大患者：栓塞面积达到30-50%即可改善血象 2、门脉高压引起的脾亢：60%-70%。 3、肝癌病人合并脾亢：30%40%为宜，尽量不超过50%。 4、巨
9、脾患者：应严格控制栓塞范围，可以少量分次栓塞。 5、肝功能状况:肝功能ChildA、B级患者，首次栓塞栓塞范围应控制在60一70%，当栓塞范围大于70%时，术后脾脓肿的并发症明显增加。ChildC级患者的整体耐受力更低，栓塞术后反应、感染及镇痛药的应用等可能诱发肝衰竭，因此对这类患者应分2一3次栓塞，首次栓塞不超过40%。,治疗进展,.,23,射频消融术(RFA),RFA是利用射频电流引起组织中的分子摩擦和离子逸散而产热，导致组织发生凝固性坏死等起治疗作用。射频消融可降低门静脉血流量 ，增加肝动脉血流量，改善肝功能。 脾脏射频消融术的优点:(1)脾脏经射频损伤后发生凝固性坏死，而非液化坏死，发
10、生脾脓肿的机会低。 毁损面积在40%60%体积，近期疗效较好，术后并发症少，安全性较高。 (2）残脾实性变-RFA后1一2个月内脾实质会发生血管结构“重塑”，对脾脏的梗死面积起到了保障。 目前射频消融治疗脾亢临床应用的报道甚少。,治疗进展,.,24,微波消融的机制主要是应用54或60以上的高温直接造成组织细胞的凝固性坏死。局部热凝固治疗能激活、增强机体抗肿瘤的免疫功能，这是其远期疗效好的重要原因。 国内外研究表明，与射频等局部热消融技术相比，微波具有升温速度快、热效率高、热场稳定可调控、良好的止血效果及凝血管能力强等特点，并且其消融范围可通过超声实时监控。 消融脾脏体积的50%以上，可明显地改
11、善脾亢，达到治疗的目的而无明显的腹痛、高热、感染等并发症。,治疗进展,微波消融,.,25,高强度聚焦超声,高强度聚焦超声(high intensity focused Ultrasound，HIFU)是利用超声波良好的组织穿透性和可聚焦性等物理特征，将体外低能量超声波聚集在体内病灶，通过焦域区超声波产生的高能效应，短时间内将靶区内组织温度骤升至65100，使靶区组织出现凝固性坏死而发挥治疗作用。 目前已广泛应用肝癌、乳腺癌、子宫肿瘤、骨肿瘤、恶性软组织肿瘤等良恶性肿瘤，并取得了显著的疗效后但在人体上其安全性、有效性尚需证实，其疗效和安全性与消融体积、部位之间是否存在某些关联还需进一步探索。,治疗进展,/10/29,.,26,
