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1、.,1,冠脉CTA前后心电门控技术比较,南京军区福州总医院医学影像中心,.,2,一、概念,.,3,采用非螺旋扫描方式，心脏Z轴由系列轴位扫描覆盖，同步采集心电信号，每一次曝光由预设的R-R间期（舒张末期）选定的期相触发，扫描间隔移床到下一层面，在第二个或第三个R-R间期的同一期相进行数据采集,1、前瞻性心电门控扫描,.,4,扫描,扫描,扫描,移床,移床,移床,采用Step-and-Shoot扫描 X线只在预设R-R间期最佳期相曝光和数据采集，扫描时床不动，辐射剂量低,.,5,2、回顾性心电门控扫描,采用螺旋连续扫描方式，一次屏气完成整个心脏容积的数据采集，同步采集心电信号，用R波的峰值标记原始
2、数据，两个相邻的R波之间为一个心动周期采集的数据，每层图像由多个心动周期的数据组成，可以自由选择重建期相,.,6,整个心动周期扫描,采用螺旋连续扫描 X线在全心动周期曝光和容积数据采集，可在R-R间期的任意期相重组图像，辐射剂量高,.,7,二、冠脉CTA检查流程与方法,.,8,（一）检查前准备,与患者作有效沟通，让其充分了解检查过程，缓解紧张情绪 询问病史，了解有无检查禁忌症 测量患者血压、心率、身高和体重 碘过敏试验 静脉通路建立 严格屏气训练,.,9,严格屏气训练是做好冠脉CTA最重要步骤,需注意以下几点： 呼吸训练时屏气指令应与扫描时屏气指令相同，保证患者准确理解 要求平静呼吸下屏气，保
3、证前后每次屏气幅度一致,.,10,将手掌轻放在患者胸、腹部，观察屏气状态，患者要保持胸腹部静止，避免产生呼吸运动伪影 监测屏气时患者心率变化，确保清晰的ECG信号 注：不能配合屏气的患者不适合冠脉CTA检查,.,11,（二）冠状动脉钙化积分扫描,双定位相确定扫描范围 上界气管隆突下1cm水平 下界心膈面下1cm 左右界各大于心缘两侧12cm,.,12,冠脉钙化积分扫描意义,评估冠状动脉钙化分数 进一步检查患者呼吸配合程度 进一步确认扫描时患者心率变化 确定正式心脏CTA检查的最小扫描范围,.,13,（三）常规冠状动脉CTA,1、扫描范围 2、优化曝光条件 3、优化对比剂注射方案 4、触发时相的
4、选择 5、个体化重建,.,14,1、冠状动脉扫描范围,钙化积分扫描结束后，根据获得轴位图像，选择左主气管开口上方1cm及心尖下方1cm，作为冠脉CTA的扫描范围,.,15,2、曝光条件选择,永远遵循尽可能降低辐射剂量原则(As Low As Reasonably Achievable，ALARA) 根据患者身高、体质量指数(BMI)选择个性化扫描方案，尽可能降低辐射剂量 目前我们科室采用曝光条件如下,.,16,BMI,kV,mAs,20,2025,2530,30,500600,120,120,140,300400,400500,100,600700,回顾性心电门控扫描模式条件,.,17,BMI
5、,kV,mAs,20,2025,2530,30,250300,120,120,140,150200,200250,100,300350,前瞻性心电门控扫描模式条件,.,18,双筒高压注射器 高浓度对比剂（350或370mgIml，一般选后者） 药量：1.0mlkg，体重75kg时按1.1mlkg，最多不超过90ml 生理盐水：4050ml 注射速率：56ml/s，一般6ml/s 达阈值后延迟56s自动触发扫描,3、对比剂优化注射方案,.,19,4、触发时相的选择,选择最佳触发时相需要测定个体的循环时间，一般有两种方法： 小剂量团注试验（Test Bolus，TB） 智能团注跟踪（Bolus T
6、racking，BT） 目前常用第二种,.,20,血管跟踪层面选择与确定ROI,选择主肺动脉平面为感兴趣层面 将ROI置于降主动脉,.,21,Bolus tracking （团注跟踪）监测阈值,开始注射,设定阈值,团注跟踪 示意图,.,22,前门控阈值设为120Hu，延迟6s触发扫描,120Hu,.,23,后门控阈值设为150Hu，延迟5s触发扫描,150Hu,.,24,5、图像个体化重建,包括时相重建和心电图编辑 时相重建基本原理：在R波之后心动周期的绝对时点（ms）或R-R间期的相对点（）进行图像重建，选择心脏搏动伪影最小的时相进行全心图像重建 对于心律不齐患者心电图编辑更有意义,.,25
7、,单扇区重建 时间分辨率为135ms,.,26,多扇区重建 两扇区重建时间 分辨率为67.5ms 四扇区重建时间 分辨率为34ms,.,27,心脏生理运动与重建时相,心动周期中，心脏运动幅度较小的时相 第一时相:收缩末期和舒张早期 第二时相:舒张晚期,.,28,相对时相Ra/RR100%,RT时间间隔：相对比较稳定 TR时间间隔：相对变动较大 心率加快时，主要是TR缩短，RT变化较小 因此：Ra/RR变大,.,29,对于HR70bpm，由于心率慢，舒张末期出现低速平台期，多数选择第二时相 对于HR80bpm，心率加快缩短了心动周期，但第一时相缩短不甚明显，多数选择第一时相才能获得较好图像质量
8、一般采用多扇区重建技术以提高时间分辨率,时相选择,.,30,前瞻性心电门控扫描模式时相选择,低心率（70bpm），以75R-R间期为重建中心，重建范围7080 高心率（70bpm），以45R-R间期为重建中心，重建范围4050,.,31,回顾性心电门控扫描模式时相选择,对于HR70bpm，多数选择第二时相，即75和80最常见，同时重建一个45期相作为参考 对于HR70bpm，多数选择第一时相，一般80bpm时选择40或45期相最常见，同时重建一个75期相作为参考 对于心率80bpm，选择第一时相，一般选择4560之间，视具体心率而定 仔细观察比较不同期相，最终确定图像伪影最小的期相进行后处理重
9、建,.,32,6、图像后处理方法,最常用包括： 容积再现（VR） 曲面重组（CPR） 最大密度投影（MIP） 仿真内窥镜（VE）,.,33,VR图像,.,34,CPR图像,RCA,LCX,LAD,.,35,MIP图像,.,36,VE图像,.,37,后处理技术应用,.,38,CPR示：RCA中段软斑块,Case：1,.,39,RCA近段面积狭窄约71%、有效直径狭窄约45%,.,40,RCA近段面积狭窄约73.0%、有效直径狭窄约48.1%,.,41,Case：2,CPR示：RCA近段软硬斑块,.,42,RCA近段面积狭窄约56%、有效直径狭窄约33%,.,43,RCA近段面积狭窄约68.2%、
10、有效直径狭窄约43.6%,.,44,三、前后心电门控优缺点,.,45,优点缺点,辐射剂量低 重建期相窄 不能做心功能分析 心率限制要求高 屏气要求高,后门控,辐射剂量高 全心动周期重建 能做心功能分析 心率限制要求低 屏气要求相对低,前门控,.,46,前门控扫描：100kv/200mAs 1.78msv,.,47,前门控扫描：120kv/240mAs 3.55msv,.,48,前门控扫描：120kv/230mAs 4.55msv,.,49,前门控扫描：120kv/220mAs 3.85msv,.,50,前门控扫描：120kv/210mAs 3.11msv,.,51,后门控扫描：140kv/10
11、00mAs 23.31msv,.,52,后门控扫描：120kv/950mAs 14.75msv,.,53,后门控扫描：120kv/900mAs 14.12msv,.,54,后门控扫描：120kv/900mAs 14.19msv,.,55,后门控扫描：120kv/800mAs 12.62msv,.,56,前后门控辐射剂量比较,前门控辐射剂量约35msv 后门控辐射剂量约313msv 前门控较后门控扫描辐射剂量明显降低 应遵循尽可能降低辐射剂量原则(As Low As Reasonably Achievable，ALARA) 实际工作中选择前后门控，应视情而定！,.,57,后门控可进行心功能分析,
12、.,58,舒张末期牛眼图,室壁厚度变化： 基底部、中间部的前壁、近前壁间隔壁、下壁增厚,诊断：部分心肌壁肥厚 心肌质量增加 容积指标正常范围,容积参数表,.,59,后门控对冠脉支架置入术后的评价,.,60,男，68岁，冠脉支架置入术后1年余,VR、MIP及CPR示：LAD中段支架形态完好，支架内管腔通畅，支架远端血管见局限性管腔稍狭窄,.,61,冠脉探针及魔镜示：支架形态正常，支架内血管通畅,.,62,后门控在冠脉搭桥术后评价,.,63,男，46岁，冠脉搭桥术后1年余,VR图像：立体显示2支搭桥血管：SVG-D1、SVG-PDA,.,64,VR冠脉树：直观显示蛇形桥，SVG-D1和SVGPDA
13、的 近端、远端开口位置,.,65,MIP示：清楚显示SVG-D1，桥血管的近端吻合口通畅,.,66,CPR、冠脉探针：清楚显示SVG-D1，桥血管、近端和远端吻合口以及梗阻远端血管均通畅，无软硬斑块及狭窄,.,67,CPR、冠脉探针：清楚显示SVG-PDA，桥血管、近端和远端开口通畅，桥血管以远的近段血管轻度狭窄,.,68,四、冠脉CTA检查适应症,.,69,适应症,1、典型或不典型胸痛者，ECG不确定或阴性不能做或不接受ECG负何运动试验检查 2、评价低风险(指1项CAD危险因素)胸痛患者的CAD可能性 3、无症状的中、高度风险人群(指具有2项以上CAD危险因素)的CAD筛查,.,70,4、
14、临床疑诊CAD，但患者不接受经导管冠状动脉造影检查 5、对于已知CAD或冠脉粥样硬化斑块临床干预后病变进展和演变的随访观察 6、血管成形术和支架置入术后的随访评价,适应症,.,71,7、冠状动脉旁路移植术前和术后评价 8、非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价 9、电生理射频消融术前评价 注：行前门控扫描要求：心律齐、屏气佳、心率一般要小于90bpm,适应症,.,72,五、冠脉CTA检查禁忌症,.,73,禁忌症,1、既往有严重的对比剂过敏反应史 2、硝酸甘油禁忌证、其他过敏反应(如支气管哮喘活动期)等 3、不能配合扫描和屏气的患者 4、怀孕期、育龄妇女需要明确有无怀孕,.,74,5、临床生命体征不稳定(如急性心肌梗死、失代偿性心衰、严重低血压等） 6、严重肾功能不全和对比剂肾病 7、心律失常（如频发早搏和房颤）者，不能保证满足诊断的图像质量时，建议与患者达成文字共识（相对禁忌）,禁忌症,.,75,Thanks for your attention!,.,76,/10/29,.,77,
