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1、.,1,心 电 图临床篇 (electrocardiogram） 喀什地区第二人民医院心内二组 张伟,心电图系列学习之二,.,2,复习上次心电图基础 临床常见异常心电图,.,3,心电图检查的临床意义 （一）识别各种心律失常（最有价值） （二）辅助诊断心房、心室肥大 （三）反映心肌缺血、心肌梗死 （四）心电监护 （五）了解药物的疗效及对心肌的影响 （六）辅助诊断电解质代谢紊乱 （七）其优点是简单易行，无创伤,.,4,窦房结,结间束,左右束支,浦肯野氏纤维,房室结,希氏束,心脏传导系统解剖,.,5,L,R,F,L,R,F,额面肢导的六轴系统,.,6,二次投影/肢导联,.,7,后,前,右,左,二次投
2、影/胸导联,.,8,正常心电图,1、窦性心律 2、心率60-100次/分 3、电轴不偏 4、P-QRS-ST-T无异常,.,9,正常心电图 P波,1）P波：代表心房肌除极的电位变化； 2）P波的方向:、aVF、V4-V6向上,aVR向下； P波振幅：肢导0.25mV，胸导0.2mV ； P波时相:0.12s。,V1,V1导联的P波常常为双相。 正相波-右房除极， 负相波-左房激动。,.,10,1）PR间期：代表心房开始除极到心室开始除极的时间； 2）P-R间期测定：从P波起点到QRS波的起点。 3）PR间期：0.120.20S。,正常心电图 P-R 间 期,.,11,1）QRS波代表心室除极的
3、电活动。 2）QRS波的时相0.12s。 -Q波：为起始处的负相波 -R波：为任何正相波 -S波：为任何R波之后的负相波,正常心电图 QRS 波,V1-V6导联典型的QRS波形态变化,.,12,.,13,代表心室除极结束到复极开始的时间。 ST段的重要性在于它是否抬高或压低！ 抬高：V1V2导联0.3mV V3导联0.5mV， 其它导联0.1mV； 压低：任何导联的ST段 压低都0.05mV；,正常心电图 ST 段,.,14,正常心电图 T 波,T波代表心室复极的电位变化； T波的方向：与QRS主波的方向一致； （若V1向上，则V2-V6导联不能向下） T波振幅：一般应 同导联R波的1/10，
4、 T波形态：前半部分比 后半部分斜度稍大；,.,15,正常心电图 QT 间期,代表心室除极和复极的总时间. QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离， 通常情况下QT间期应为0.350.44s，,QT 间期,.,16,U波是T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了aVR导联），常在V2V4导联最明显。 多数心电图无可辨认的U波。运 动员、低钾血症和高钙血症患 者可以出现隆起的U波。,正常心电图 U 波,低钾血症患者V1V3明显的U波,U,.,17,自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位. 正常V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形； V3或V4导联波形变为V5或V6波
5、形，为顺钟向转位 V3或V4导联波形变为V1或V2形，为逆钟向转位,心 脏 转 位,顺钟向转位,逆钟向转位,正常心电图,.,18,（目测法） 正常电轴 电轴右偏 电轴左偏 极度右偏 导联 I 导联III,心脏电轴的计算方法有几种。最简单的方法是目测法：观察I和III导联QRS波主波方向。口对口向左走、尖对尖向右偏。,心 脏 电 轴,.,19,1)心电图表现:P波增宽0.12s，常呈双峰型，双峰 间期0.04s，以在V1导联上最为显著，典型 者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。 2)Ptfv10.04mms提示左心房异常。,左心房扩大,V1,Ptfv10.04s,.,20,右心房扩大,心
6、电图表现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病,故称为“肺型P波”。,.,21,左室肥大,（一）左室高电压的表现 1)V5或V6的R波2.5mV 或RV5+SV1 4.0mV（男性）; 3.5mV（女性）。 2)RI 1.5mV，RaVL 1.2mV 或RI+S 2.5mV。 （二）心电轴左偏。 （三）并存ST-T改变。,1) RV5 2.5mV 或RV5+SV1 4.0mV 2) 心电轴左偏。 3) 并ST段下移,T波倒置。,.,22,右心室肥厚,（一）右心室肥厚的心电图诊断标准 1) V1导联的高R波（R/S 1）
7、, Rv1 0.5mV。 2) Sv51.05mV（重症可1.2mV）。 3) aVR导联R/S或R/q1（或R0.5mV）。 （二）心电轴右偏。 （三） V1V4导联 ST段下移和T波倒置双向; V5、V6、I和aVL 导联深的 S 波。,心电图特点: Rv1 0.5mV 、 P波0.25mV、 电轴右偏 V1 V3导联T波倒置,心电图诊断: 右心室肥厚 右心房扩大,.,23,1)心内膜下缺血：T波呈对称性，高而直立；（前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波； 下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。） 2)透壁性或心外膜心肌缺血或损伤： 出现与正常方向相
8、反的T波。 （T波倒置深而对称，强烈地 提示心肌缺血，称冠状T。）,心肌缺血,.,24,不稳定性心绞痛患者： ST波段下移及T波倒置,胸痛患者， 伴一过性的 ST段抬高， 通常见于冠脉痉挛性 (变异型或 ) 心绞痛。,.,25,1）缺血型改变：T波异常。 2）损伤型改变：主要为ST段抬高； （急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高）。 3）坏死型改变：病理性Q波或QS波，被认为是心肌梗死可靠的诊断依据； （即Q波增宽0.04s、加深同一导联1/4R波）。,急性心肌梗死,下、侧壁心肌梗死：、aVF及V5、V6导联ST段抬高 I、aVL、V1、V2的ST-T波改变。,.,26
9、,心肌梗死心电图的演变过程,.,27,陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）,.,28,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,右胸导联电极的放置,.,29,心律失常分类,.,30,超常房室传导的心电图特征 （1)高度房室传导阻滞时，位于心动周期较早期的P波偶能下传（即只有R-P间期较短的P波可下传)，而在此时相之外的P波都不能下传。这是超常房室传导最常见的形式。 （2)高度房室传导阻滞时，交接处性或室性逸搏后可有暂时传导改善，被认为是这些逸搏冲动隐匿性地逆传至交接处产生一个超常期，如窦性P波恰落在这一超常期，就可下传到心室，又称为魏登斯基现象。 （3)不完全房室脱
10、节时，短R-P间期反而能产生心室夺获。 （4)二度型房室传导阻滞时逐搏延长的P-R间期突然缩短。 （5)单向性房室传导阻滞时，前向性房室传导阻滞伴逆向性室房传导，后者发生在室上性周期的超常期。超常室内传导的心电图表现有：束支传导阻滞时房性早搏反而引起形态正常的QRS波群；束支传导阻滞时室性早搏后的窦性QRS波群形态正常化；心房颤动伴室内传导阻滞时提早出现的QRS波群形态反而正常。,.,31,房室传导空隙现象(Gap Phenomena)是指心动周期某个时限内出现的房性激动不能传入心室,这一时限称为空隙区,而较早或较晚发生的房性激动却能下传。这种现象可以发生在前向或逆向的房室传导过程中。空隙现象
11、具有与超常传导相似的心电图表现,属于“伪超常期传导”的一种。 魏登斯基现象是超长传到的一种表现形式，强刺激在阻滞区的隐匿传导，形成超长期，使适时的对侧冲动得以通过，产生魏登斯基易化作用。通过阻滞区的激动产生的超长期，又为适时的续后冲动能得以通过，形成魏登斯基效应。大多数魏登斯基现象发生于房室阻滞情况下。但也可出现在窦房阻滞时。单个外传的窦性激动为异位P逆行隐匿传导产生的魏登斯基易化作用，连续下传的第二个窦性P，解释为魏登斯基效应。,.,32,1）窦性心律： P波规律出现； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 2）心率100次/分称为窦性心动过速,窦性心动过速,.,33,1）窦性
12、心律： P波规律出现； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 2）心率60次/分称为窦性心动过缓,窦性心动过缓,严重的窦缓(心率 40次/分，很少见）,.,34,1）窦性心律： P波规律出现； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 2）同一导联P-P间期差0.12s为窦性心律不齐。,窦性心动不齐,.,35,窦房阻滞,窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的 2倍）,窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏,1）表现无P波的长的停搏，2）停搏时间与P-P周期长度无倍数关系。,窦性停搏,.,36,心电图特征： 持续性窦性心动过缓50bpm； 窦房阻滞、窦性停搏； 交界性或室性逸搏心律；
13、 在心动过缓基础上常发生快速性心律失常，阵发性心房扑动和心房颤动。,病态窦房结综合征,.,37,房性早搏,心电图特点： 提前出现的异位P波，形态与窦性P波不同； P-R间期0.12s； 大多数代偿间期不完全； P后可无QRS波（房早未下传）； P下传可引起QRS波曾宽（房早伴室内差传）.,.,38,交界性早搏,心电图特点： 提前出现QRS-T波（无P波）、 其形态与窦性下传基本相同； 可有逆行P波可在QRS波之前（P-R间期0.12s）或QRS波之后（R- P 0.20s）； 代偿间期常完全。,.,39,室性早搏,心电图特点： 1）提前出现的QRS-T波、 2）无P波或相关P波； 3）QRS波
14、宽达畸形0.12s、 4）T波与QRS主波方向相反； 5）代偿间期完全。,室性早搏三联律：两次窦性心律与1次室性早搏交替出现，连续出现三组以上。,2组,.,40,主要包括三种类型： 房性心动过速（Atrial Tachycardia AT），心房率150-250bpm； 心房扑动（Atrial Flutter AF），心房率250-350bpm； 心房颤动（Atrial FibrillationFlutter Af），心房率350-600bpm；,快速性房性心律失常,.,41,房性心动过速 心房肌的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分； 异常的P波形态与异位起搏点有关； 心室率依赖房室阻
15、滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快； 压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。,.,42,多形性房速,快速性房性心律失常,.,43,房速伴2：1阻滞（注意逆性P波）,快速性房性心律失常,.,44,地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞,快速性房性心律失常,.,45,心房扑动 是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。 心电图上可见频率为300次分的F波（250350bpm），在V1和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。 心室率与房室结传导功能有关。典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150次分。,快速性房性心律失常,.,46,心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图 ）；房扑
16、表现为明显的F波（下图）,快速性房性心律失常,.,47,心房扑动的节律条（频率150次分）,快速性房性心律失常,.,48,心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）,快速性房性心律失常,.,49,不等比下传的房扑,快速性房性心律失常,.,50,心房颤动： 为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10； 房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的起搏刺激可以诱发。 心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的f波（频率350 600次分）；心室率极不规则。 心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100180次分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。,快速性房性心律失常,.,51,V1导联的房
