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1、.,1,急性心肌梗死案例教学,赣南医学院第一附属医院心血管内科 廖家有,.,2,【病例特点】,一病史 罗XX，女性，65岁。 主诉：反复胸痛1年，突发胸痛3小时。 现病史：患者1年始感劳累后心前区闷痛不适，休息后缓解，每次持续数分钟不等，未就医。3小时前突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗。 既往史：否认既往高血压，既往行冠脉CTA提示“冠心病”。 个人史：无吸烟病史。 家簇史：无特殊。,.,3,病史分析： 病例特点：女性，无冠心病危险因素；疼痛本次加重，发生在凌晨2时，发作突然，无明显诱因；胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经休息不缓解。 从以上病史判断患者
2、有心绞痛或心肌梗死可能。在询问病史过程中，如考虑冠心病，应注意患者是否有危险因素。,【病例特点】,.,4,二体格检查 T 36.6，P 58次分，R 24次分，Bp 7548mmHg。 痛苦面容。口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不扩大，心率58次分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。四肢血管征阴性。腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大，四肢及神经系统检查未见异常。,【病例特点】,.,5,问题,该患者存在哪些阳性体征？ 分析讨论该患者的症状特点（分组讨论）,.,6,体检分析： 本病例的
3、查体特点：患者生命体征不平稳，血压明显降低；患者痛苦面容，说明胸痛程度较剧；第一心音低钝，说明心肌收缩力可能降低；余无明显阳性体征。,【病例特点】,.,7,三辅助检查 1. 心电图：,【病例特点】,.,8,既往冠脉CTA结果如下,.,9,心电图分析： 窦性心律，心率58次分，、aVF导联分别呈qR型，ST段抬高0.40.6mV，弓背向上呈单向曲线，aVL导联呈rS型，ST段压低。加做V3R-4R导联ST段抬高0.10.3mV。 心电图诊断：窦性心律，电轴正常，急性下壁心肌梗死。,【病例特点】,.,10,2. 实验室检查： （1）血常规有何异常？,【病例特点】,.,11,（2）肝功能、心肌酶结果
4、等有何异常？,【病例特点】,.,12,（3）心功能二项 （4）凝血功能,（5）脑钠肽 （6）肾功能,问题：以上化验结果有何异常？,.,13,实验室检查分析： 阳性结果：1.白细胞增高，为急性心肌梗死反应。2.心肌酶CK-MB高于正常2倍，为急性心肌梗死坏死标志。3.肌钙蛋白升高，为急性心肌梗死坏死标志物。4.脑钠肽高于正常，提示心功能不全可能。,【病例特点】,.,14,【拟诊讨论】,1初步诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁及右室心肌梗死 低血压状态 心功能I级,.,15,问题,6、什么是动脉粥样硬化？它冠心病有何关系？ 7.患者的危险因素有哪些？高血压在冠心病的发病中起什么作用？ 8、
5、目前冠心病的最佳诊断方法有哪些？ 9.接下来，患者需要做哪些检查以明确诊断？,.,16,.,17,.,18,2诊断依据 (1)典型的胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：休息时突然发生的心前区压榨样疼痛，持续不缓解。出现低血压。 (2)体格检查表现：血压低。 (3)心电图的动态改变：、aVF导联分别呈qR型，ST段抬高0.40.6mV，弓背向上呈单向曲线，aVL导联呈rS型，ST段压低。这都强烈提示下后壁的心肌梗死。因为本病例右胸导联没做，但根据ST段抬高/大于1，结合右心衰竭的表现，也提示右室梗死。 (4)心肌酶谱和肌钙蛋白的阳性表现。,【拟诊讨论】,.,19,3鉴别诊断 主动脉夹层：表现为胸背
6、部痛，呈撕裂样痛，两侧肢体血压及脉搏多不对称，主动脉CTA可资鉴别。 肺栓塞：表现为胸闷、胸痛、伴气促，大面积栓塞示出现血流动力学障碍，可伴有血气析异常，行肺动脉CTA可鉴别。,【拟诊讨论】,.,20,.,21,.,22,问题,该患者入院后的治疗计划如何？,.,23,4、诊疗计划 （1）急查血分析、心肌酶、肌钙蛋白、肾功能、电解质、心电图等。 （2）予以升血压、扩容、抗血小板、抗凝、调脂、抑制心肌重构等治疗。 （3）行急诊PCI术。 （4）视病情调整医嘱,【拟诊讨论】,.,24,冠心病治疗,1、药物治疗 2、经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 3、冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术，CABG）,.
7、,25,.,26,【入院治疗】,1.长期医嘱,.,27,【入院治疗】,2.临时医嘱,.,28,2.临时医嘱,【入院治疗】,.,29,治疗分析： (1)急性下、正后壁心肌梗死的治疗原则：急性期，镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小板治疗，如果患者心率下降，或者出现房室传导阻滞，可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早血运重建，挽救濒临死亡的心肌。病情稳定后，给予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢等处理。 (2)急性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力，早期再灌注。病情没有稳定前，慎予硝酸酯和利尿剂。,【入院治疗】,.,30,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化是
8、一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。其特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小，由于在动脉内膜上积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。,.,31,2. 冠状动脉造影,【治疗经过】,.,32,手术记录 手术经过： 患者取平卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，seldings法穿刺右桡动脉，置入6F动脉鞘，分别以6F JR4.0、JL4.0造影管，行选择性冠状动脉造影，结果示：冠状动脉分布与走行正常，右冠优势型，左主干正常，前降支未见狭窄，前向血流TIMI3级，回旋支未见狭窄，前向血流TIMI3级，右冠粗大，中端后完全闭塞，前向血流TIMI0级。结论：冠状动脉粥样硬化性心
9、脏病、右冠闭塞。,【治疗经过】,.,33,手术记录 手术经过： 术中决定干预右冠闭塞，从股静脉送入临时起搏电极至右心室起搏。送入6F JR4.0指引导管至右冠状动脉，经导管送入Runthrough NS 导丝至右冠远段，以RyujinPlus 2.020mm球囊以10atm5s预扩张病变部位，置入Partner 3.029mm支架于右冠中段，以16atm5s扩张后释放，重复造影示：支架扩张充分，贴壁良好，无残余狭窄，前向血流TIMI 3级。撤出导丝及导管，拔出动脉鞘，止血带压迫止血。术中用碘海醇150ml，肝素8000m，硝酸甘油200mg,手术顺利，患者无不适。 记录者：,【治疗经过】,.,
10、34,.,35,.,36,3.出院医嘱： (1)注意休息，低盐低脂饮食。 (2)坚持用药： 阿司匹林 100mg 口服 1次/日； 氯吡咯雷 75mg 口服 1次/日； 单硝酸异山梨脂 20mg 口服 2次/日； 阿托伐他汀 20mg 口服 1次/每晚。 (3)半年后来院复查冠状动脉造影。 (4)注意大便、小便、牙齿、皮肤等部位有无出血情况，如有，立即来院复诊。,【治疗经过】,.,37,【总结】,急性下壁心肌梗死累及右室的发生率约占下壁梗死的13，临床成功诊断始于1974年的右室衰竭血流动力学特征的发现。 当急性下壁心肌梗死患者有顽固性心源性休克、库氏征阳性或颈静脉怒张，心前区闻及右室第三或第
11、四心音，高度房室传导阻滞，含化硝酸甘油时有明显血压下降时，应警惕右室梗死的存在。 右冠状动脉通常供血给大部分右心室心肌，所以右冠状动脉邻近右心室分支处的闭塞会导致右心室缺血或梗死。,.,38,.,39,右心室缺血所致血流动力学改变的严重程度与下列因素有关： 缺血程度及其导致的右心室功能不全； 周围心包膜的限制效应； 与室间隔相关的左右心室相互依赖。右心室缺血后很快扩张，结果由于心包的限制作用导致心包腔内压升高，致使右心室收缩压和心排血量下降，左心室前负荷下降，左心室舒张末容积和每搏量下降，室间隔移向左心室。,【总结】,.,40,急性下壁心肌梗死的诊断并不难，根据相应导联的心电图改变即可明确，右
12、心室梗死常常漏诊。所以现在主张如果怀疑心肌梗死，应常规做18导联心电图，包括右胸导联。 临床诊断右心室梗死主要根据临床表现和心电图的变化，前者包括右心衰竭的体征及右心室缺血三联征(低血压、无肺部湿啰音、颈静脉压升高)，三联征的特异性高，但敏感性不足25。 单独的颈静脉充盈或出现库氏征(吸气时颈静脉充盈)的敏感性和特异性可能因血容量下降而降低。,【总结】,.,41,注：+表示该导联出现坏死图形；表示该导联可能出现坏死图形； 表示该导联出现R波增高、ST段下移及T波增高。,.,42,【总结】,心电图的表现：右胸导联V4RV6RST段抬高0.1mV对诊断右心室梗死的敏感性和特异性分别是90和91，一般认为V4RST段的抬高最特异。但ST段抬高是一过性的，半数患者在症状发作10小时内ST段抬高消失。 另外ST段抬高大于1也有一定的诊断价值，如果、导联的ST段抬高都1mV，其敏感性和特异性分别是63、88。 如果心电图不能确诊，心脏超声检查也提高证据，表现为右心室扩张、右心室节段室壁运动异常、室间隔矛盾运动等。其他的如核素扫描也可以应用。,.,43,【课后思考题】,1急性心肌梗死的诊断标准是什么? 2急性右室心梗特殊的心电图表现有哪些? 3急性心肌梗死的治疗原则？,/10/29,.,44,
