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1、.,1,不稳定性心绞痛的诊断和治疗,神木县医院内科 李振明,.,2,不稳定性心绞痛的定义和分型,不稳定性心绞痛（UAP）是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征。其中包括如下分型： 初发劳力性心绞痛：指病程在2m内新发生的心绞痛（从无症状或有过心绞痛病史，但在近半年内未发作过的心绞痛）。 恶化劳力性心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加；持续时间延长；诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力性心绞痛分级（CCSCIIV级）加重1级以上或达到III以上；硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 静息性心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续
2、时间相对较长，含硝酸甘油的效果欠佳，病程在1个月之内。包括卧位性、自发性和变异性心绞痛。 梗死后心绞痛：指AMI发病24h至1个月内发作的心绞痛。 中间综合征：指介于心绞痛与AMI之间的一种重型心绞痛。疼痛持续时间较长，大汗淋漓。多数发展为NQAMI。 其他：在稳定劳力性心绞痛基础上，某些病人可出现餐后（休息）心绞痛，其中发作频繁者也属于UAP范围。,.,3,表1 加拿大心脏病学会劳力性心绞痛分级标准（CCSC）,.,4,UAP诊断的注意事项,UAP的诊断应依据心绞痛发作的性质、特点、发作时的心电图改变以及CHD危险因素等综合判断，以提高诊断的标准。 发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具
3、有诊断价值： 记录发作时和症状改善后的心电图，动态ST水平型或下斜型压低1mm（0.1mv）或ST段抬高：肢体导联1mm（0.1mv）：胸导联2mm（0.2mv）有诊断意义。 伪正常化：发作时倒置的T波呈伪正常改变（假正常化），发作后T波恢复原来倒置状态。 以前心电图正常者，近期内出项心前区多导联T波倒置，在排除NQAMI后集合临床也应考虑UAP的诊断。 发作时心电图显示ST段压低0.5mm但1mm时仍需高度怀疑本病，运动心电图增加诊断的阳性率。 UAP急性期应避免做任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后在进行。,.,5,表2 UAP危险度分层,注：OMI患者其危险度上调一级，若心绞痛是
4、由非梗死区缺血所致时，应视为高危险组。 LVEF40%应视为高危险组。 心绞痛发作时伴有左心功能不全、二尖瓣反流、S3、严重心律失常或SBP90mmHg应视为高危险组。 心绞痛类型为低危险组，但发作时ST段1mm应归入中危险组。,.,6,影响UAP近期、远期预后的因素,下列4个最重要的因素影响UAP的近、远期预后： 左室功能（LVEF）；为最强的独立危险因素，LVEF越低，预后越差，因为这些患者很难耐受进一步的缺血和梗死。 冠脉病变部位和范围：左主干病变最具有危险性；3支病变2支病变或单支病变；前降支病变右冠和回旋支病变；近端病变远端病变。 年龄因素：年龄也是一个独立危险因素，主要与老年人的心
5、脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。 合并其他器官疾病：如肾功能减退、慢阻肺、未控制的MD和高血压患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响UAP患者的近期及远期预后。,.,7,UAP的一般内科治疗,UAP患者均应进入CCU病房，持续心电、血压监护； UAP急性期卧床休息13d； 吸氧； 低危险组患者留观期间如果再无心绞痛发生，心电图也无缺血改变，无左心功能不全、低血压等情况，且CKMB、nTnI或nTnT无升高者，可留观2448h出院； 对于中危险组或高危险组的患者特别是CKMB、nTnI或nTnT升高的患者，住院时间要延长，内科治疗也应强化。,.,8,UPA的药物治疗抗血小板治疗,阿司
6、匹林 阿司匹林为抗血小板的首选药物。急性期阿司匹林剂量为300mg Qd，35d后用50100mg/d维持终生治疗。对阿司匹林有过敏或禁忌症患者可用氯吡格雷或塞氯吡定替代治疗。 氯吡格雷 氯吡格雷在UAP/NSTEMI患者的治疗中占有重要的地位，无论保守治疗还是PTCA治疗，特别是支架植入。用法：负荷量300mg，以后75mg，Qd。 GPIIb/III a受体拮抗剂（阿昔单抗）： 阿昔单抗仅在PTCA前应用。新指南IIa类建议内容包括：对于有持续性缺血性胸痛。nTnI/nTnT升高或其他高危险特征的患者，除应用阿司匹林和肝素治疗外，还应给予阿昔单抗；对于准备行导管检查和PTCA治疗，且已经接
7、受阿司匹林、肝素和氯吡格雷的患者。,.,9,氯吡格雷预防UAP复发缺血事件研究（CURE）,共入选12562例发病24h内的UAP和NSTEMI患者，所有患者在接受阿司匹林治疗的基础上，随机分为氯吡格雷组和安慰剂组。氯吡格雷负荷量300mg，以后75mg/d，随访312个月。结果：氯吡格雷组显著降低住院期间严重缺血事件（血管性死亡、AMI）和紧急血管重建（PTCA、CABG），同时减少溶栓或GPIIb/III a受体拮抗剂（阿昔单抗）的需要。该试验为那些不准备介入治疗的UAP/NSTEMI患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林提供了有力的证据。CURE试验观察到氯吡格雷应用的最佳时间为平均9个月以上。
8、,.,10,UPA的药物治疗抗凝治疗,静脉肝素治疗一般用于中、高危险组的患者，国内一般采用肝素5000u静注，然后以1000u/h维持静滴，调整部分凝血活酶时间（aPTT）延长至对照的1.52倍。治疗35d后改为肝素7500u， ，Q12h，12d。 目前有证据表明低分子肝素优于普通肝素，前者无需血凝监测。,H,.,11,UPA的药物治疗硝酸酯类药物应用及注意事项,使用此类药物的目的是控制心绞痛的发作。 初次含硝酸甘油的患者以含1片为宜，对有经验者，如心绞痛症状严重时也可一次含2片。 心绞痛发作时，含1片无效，可在35min之内再追加1次。 若连续含硝酸甘油34片仍不能控制疼痛症状，需要用强镇
9、痛剂在（吗啡）以缓解疼痛，并开始静脉滴入硝酸甘油治疗。 静滴硝酸甘油的剂量从510g/min开始，以后每510min增加5g/min，直至症状缓解或SBP降低10mmHg（一般不超过15mmHg），最高剂量不超过80100g/min为宜。一旦患者出现头痛或SBP90mmHg应迅速减少静滴剂量。维持静滴的一般剂量为2030g/min（硝酸甘油5mg加入液体250ml，静滴，1524d/min）。 对中、高危险组的患者，硝酸甘油持续静滴2448h即可，以免产生耐药性而降低疗效。 需要较长时间静脉使用硝酸甘油者，应每天静滴一次为宜。 常用的口服药物为硝酸异山梨酯（消心痛）和5-单硝酸异山梨酯（丽珠欣
10、乐）。消心痛持续时间为45h，故每天需34次口服（消心痛510mg，Tid）。丽珠欣乐10mg，Bid，最大剂量20mg，Bid。长效异乐定为5-单硝酸异山梨酯的控释片，50mg，Qd口服即可。 对于频繁发作的UAP患者，口服短效的药物消心痛的疗效优于长效制剂（丽珠欣乐、长效异乐定）。 为了减少耐药性的产生，一般主张“偏心疗法”即集中白天给药的时间，增加夜间空白期。如消心痛7Am、12Am、5Pm给药。 若白天和夜间均有心绞痛发作，消心痛可采用Q6h给药1次，但治疗时间不宜过长以避免产生耐药性。 当症状控制不满意时，消心痛从10mg/次开始逐渐增大剂量，一般不超过40mg/次。 若患者反复口含
11、硝酸甘油不能缓解症状，常提示患者有极为严重的冠脉病变，此时即使加大消心痛剂量剂量也不能取得良好的效果，应建议患者做介入治疗。,.,12,UPA的药物治疗-受体阻滞剂（ -BS）,此类药物对UAP患者控制心绞痛症状以及改善其近期和远期预后均有好处。除非有禁忌症者，一般均主张常规使用。 -BS应选用具有心脏选择性的药物。如倍他乐克、比索洛尔、阿替洛尔等。 除少数症状严重者可采用静注-BS制剂外，一般主张口服给药。 剂量个体化，根据症状、心率、血压调整剂量。 变异型心绞痛如不伴有劳力性心绞痛患者一般不主张使用-BS，以免加重心绞痛发作。 倍他乐克2550mg，23次/d、比索洛尔510mg，Qd，阿
12、替洛尔12.5mg25mg，Bid。,.,13,UPA的药物治疗钙离子拮抗剂（ CCB）,服用此类药物的主要目的是控制心肌缺血发作（心绞痛症状）。 硝苯地平（心痛定）对解除冠脉痉挛有独到的效果，故为变异型心绞痛的首选药，一般剂量为1020mg Q6h，若仍不能有效控制变异型心绞痛的发作可与地尔硫卓（合心爽）合用，以产生更强的解除冠脉痉挛的作用。 劳力性心绞痛患者不主张使用心痛定治疗，因为该药可加重左心功能不全，造成低血压，反射性心率加快和交感神经兴奋性增加的副作用，增加猝死的危险性。 -BS和合心爽均有减慢心率，降低心肌收缩力的作用，心绞痛患者使用-BS联合硝酸酯类药物治疗效果欠佳时；可以加用
13、合心爽治疗（一般剂量为3060mg，34次/d），但要密切注意心率、血压和心功能的变化，对已知有心动过缓和左心功能不全的患者，禁用合心爽。 维拉帕米（异搏定）与-BS合用可产生严重副作用，即心率，血压及左心功能。因此异搏定多用于心绞痛合并支气管哮喘、慢阻肺等不能使用-BS的患者。 严重的UAP患者常需联合使用硝酸酯类、 -BS、CCB治疗。但一定要注意病人对药物的选择和联合用药可能出现的不良反应。,.,14,UPA的药物治疗溶栓治疗,国际多中心大样本的临床试验（TIMI III B）以证实采用AMI的溶栓治疗方案治疗UAP反而有增加AMI发生率的倾向，故目前不主张对UAP患者进行溶栓治疗。 至于小剂量尿激酶与充分抗血小板和抗凝治疗相结合是否对UAP有益仍有待于临床进一步研究（我国最近小样本研究认为无益）。,.,15,冠心病的二级预防,在CHD的二级预防中，阿司匹林和降胆固醇治疗是最重要的。 预防用小剂量阿司匹林50150mg/d即可，需终生服用。 降胆固醇治疗目标为：（以降LDL-C为主要目的 ） TC4.68mmol/L（180mg/dl）、 LDL-C 2.6mmol/L（100mg/dl）、 TG 1.7mmol/L（150mg/dl）。,/10/29,.,16,
