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1、.,1,急性心肌梗死机械并发症诊治,.,2,机械并发症,.,3,概述,发病率:总发生率难估计，临床与尸检结果差别大 溶栓前时代:约6%，游离壁破裂3-4% 溶栓时代:GRACE统计STEMI中0.9%，游离壁破裂 0.2%，室间隔穿孔0.26% PCI时代:国外文献，5745例STEMI直接PCI(6小时） 发生率0.91% ，游离壁破裂0.52%，室 间隔穿孔0.17%,.,4,概述,占AMI总死亡率15-20%，其中游离壁破裂约10%，室间隔穿孔为0.26% 尸检资料：国外统计：31% 国内统计：阜外医院 23.4% 301医院 12.5%,.,5,2010年度北京地区急性心肌梗死直接PC
2、I死亡病例死因分析,中华心血管病杂志，2012年，第40卷第7期，554-58,.,6,高危因素,高龄 女性 高血压 缺乏良好侧枝循环心绞痛史，心梗史 前壁梗死 是否溶栓及时间,.,7,预 后,GRACE研究结果：心脏破裂死亡率58%，其中游离壁破裂死亡高达80%，室间隔穿孔死亡41% 国内报道（9所医院）：14例AMI室间隔穿孔24小时内、1周内、2月内和3月内死亡率分别为21%，36%，64%和77%,.,8,临床特征,.,9,临床特征,前驱症状具有重要意义，但无特异性 反复或持续胸痛不易缓解，可伴有恶心 类似心包炎的心前区不适或隐痛 已趋于稳定的患者再次胸痛 低血压，心率偏快 前壁ST段
3、明显抬高，持续不回落,.,10,游离壁破裂,临床表现 急性破裂：往往致命，临床多表现为突发晕厥，呼吸停止，窦性心律很快转为结性心律、室性逸搏直至停搏，电机械分离，迅速死亡 亚急性破裂：胸痛复发，常有低血压，晕厥，同时有典型心包填塞表现 假性室壁瘤：不完全破裂机化的血栓和血肿与心包一起封住左室壁的破裂口，机化血栓和心包形成一个假性室壁瘤，可维持与 左室心腔的交通，可表现为突发性进行性加重的休克,.,11,游离壁破裂,较常见于老年人，可能女性比男性更多 高血压病人中比正常血压者多见 发生于左室比右室多，心房破裂少见 通常破裂发生于心室前壁和侧壁，在前降支冠状动脉终端供血区 通常有较大范围透壁性心梗
4、，至少占心室的20%,.,12,游离壁破裂,破裂发生在起病后1天-3周，最常见于梗死后1-4天 心脏破裂前常有梗死区膨出，即软化的梗死区变薄或不成比例的扩张 最常由心肌撕裂引起，或夹层血肿穿透心肌梗死区 破裂通常发生于靠近梗死区与正常心肌交界处 最常见于既往无心肌梗死史的病人,.,13,游离壁破裂,破裂较少发生于梗死区中心部位。如果破裂发生于梗死区中心常不在起病后第1周，而在第2周发生 很少发生于显著增厚的心室或有丰富侧支循环部位 抗凝治疗强度对心脏破裂发生率的影响至今无证据 发生于用溶栓药物作再灌注治疗的病人比用PCI治疗常见,.,14,室间隔穿孔,临床表现 特征性症状是新出现的胸骨左缘粗糙
5、响亮的全收缩期杂音，常伴有震颤。常数小时至数天内发生心衰，甚至休克 穿孔的大小决定左向右分流的量和血液动力学损害的严重程度，继而影响存活率,.,15,乳头肌断裂,临床表现 少见。与室间隔穿孔一样，出现新的全收缩期的杂音和逐渐恶化的心衰 完全的左室乳头肌断裂危及生命，出现严重顽固性的急性肺水肿,.,16,诊断与鉴别诊断,AMI病人发生血流动力学恶化必须尽快明确是否发生了机械并发症。 临床如怀疑机械并发症，尤其高危患者，应尽快行超声心动图检查。 超声心动图是早期发现和确诊的最重要手段,.,17,室间隔穿孔与乳头肌断裂的比较,.,18,乳头肌断裂与乳头肌功能不全的前别诊断,.,19,预 防,AMI早
6、期血运重建是当前最重要的预防措施。 直接PCI或溶栓治疗 ESC2013年STEMI指南更新强调，不管采用 哪种方案，最重要是尽量缩短总体缺血时间。 FMC至再灌注时间： 直接PCI:在能行PCI的医院的最佳时间 60min，至直接PCI最佳时间 90min，至直接PCI而非溶栓治疗的可接受时间120min 溶栓治疗 30min,.,20,预 防,以下情况优先推荐直接PCI FMC至再灌注时间120min 高危病人心源性休克，Killip分级3级 溶栓禁忌证，包括增加出血和ICH的危险 发病3小时就诊,.,21,预 防,降低心肌耗氧量，改善心肌供血 休息，保持大便通畅 镇痛，-受体阻滞剂的使用
7、 合理使用降压药，避免血压较大波动 如出现心包摩擦音、心包积液停用抗凝药物 避免早期使用糖皮质激素和非甾体类抗炎药,.,22,治 疗,ACC/AHASTEMI指南 1. 应考虑急诊心脏手术修补。除非患者不愿意或存在进一步侵入性治疗的禁忌证或不适宜手术（类 B ） 2.修补同时应CABG 应考虑予以IABP,同时谨慎合理的使用正性肌力药和血管扩张剂，以维持理想的血流动力学,.,23,治 疗,游离壁破裂 急性破裂：对常规心肺复苏无反应，且常在数分钟内死亡。外科手术机会极少。 亚急性破裂：及时诊断对抢救成功至关重要。 心包穿刺引流可缓解心包填塞症状 维持血流动力学稳定，可行IABP 尽早外科手术 假
8、性室壁瘤：破裂相对常见，应尽早手术,.,24,治 疗,室间隔穿孔 单纯内科治疗死亡率很高 纠正心衰及休克，纠正其它重要器官的功能损害 1.正性肌力药物，如无休克可用血管扩张剂 2.IABP是最有效的辅助循环措施 外科手术 最有效治疗手段 手术时机重要 国外文献 手术时间3周，死亡率近50% 手术时间 3周，死亡率30%,.,25,治 疗,室间隔穿孔 外科手术 最有效治疗手段 手术时机重要 阜外医院外科报告 1.16例（1994-2001） 12例4周后手术,4例急诊手术，无手术及术后早期死亡 2.手术治疗22例AMI室间隔穿孔（1999-2008） 围手术期死亡2例，死亡率9.09%。 其中1
9、例发病2周内急诊手术。 随访16例，随访时间3-24个月，随访期无死亡。,.,26,治 疗,室间隔穿孔 介入治疗室间隔穿孔封堵 国内外均有成功报道，提供了新的治疗手段 但目前如何选择手术时机和方式尚无定论 首选介入治疗的适应征也无可靠资料，尚需更多 的研究证实 国内有报道认为早期介入风险大，死亡率高，最 好穿孔3周后封堵，成功率高，远期疗效好,.,27,治 疗,室间隔穿孔治疗的经验和体会 IABP使用时机 外科手术时机 患者及家属风险承受及经济承受能力,.,28,治 疗,室间隔穿孔应用IABP时机 穿孔小，无明确心衰或轻度心衰，血压正常或 偏低，可先考虑药物治疗，严密观察 穿孔大，严重心衰或休
10、克，立即使用 穿孔逐渐扩大，血流动力学有恶化趋势，尽快 使用,.,29,治 疗,室间隔穿孔的手术时机 穿孔较小，无明确或轻度至中度心衰，血压正常或偏低，在药物治疗及IABP辅助下病情稳 定，手术可4周左右 穿孔大，发生心源性休克或严重心衰；病情稳定者一旦心功能及血流动力学有恶化趋势，应尽早手术,.,30,治 疗,室间隔穿孔治疗的经验和体会 阜外医院1996年-2003年35例AMI合并室间隔穿孔患 者临床分析 21例外科手术治疗，全部存活。20例经内科药物治疗，11例应用IABP，于4周后手术。 14例药物治疗，仅1例存活。死亡率高达92.9%,.,31,病例介绍一,患者老年女性，78岁 20
11、10年2月24日突发胸痛胸闷，持续11小时不缓解，诊为急性广泛前壁心肌梗死 急诊冠脉造影示LAD近段50%，LCX近段50%，前壁、心尖部室壁运动消失 既往有长期吸烟史，肺间质病变,.,32,病例介绍一,2010年3月1日突发意识丧失，叹息样呼吸，血压0，HR48-55bpm，予以吸氧、补液、静推多巴胺，血压60/40mmHg，HR108bpm。超声示中大量心包积液，心包引流大量血性液体后，意识恢复，血压133/66mmHg，心率143bpm 外科会诊手术风险高，家属拒绝外科治疗 2010年3月19日病情好转出院 现仍存活,.,33,病例介绍二,患者老年男性，79岁 2007年9月4日再发心前
12、区疼痛，持续4小时不缓解，诊为急性前壁心肌梗死 既往糖尿病史 9月9日出现反复呃逆 9月11日心尖部可及III级收缩期杂音，血压心率平稳，超声示室间隔穿孔约7mm，少量心包积液，左室后7mm，右室前5mm，停阿司匹林、波利维、克赛,.,34,病例介绍二,9月13日突发意识模糊，血压70/50mmHg，心率112bpm，随即停搏，呼吸停止，超声示中量心包积液，立即心包穿刺，引流出大量血性液体后，血压心率呼吸逐渐恢复，意识转清 外科会诊示考虑手术治疗，患者及家属拒绝 10月4日病情好转出院 现仍存活,.,35,病例介绍,相同的临床特征和抢救经验 起病突然，血流动力学迅速恶化 对复苏治疗有一定反应 表现为急性心包填塞的体征：心率快，血压低，心音遥远 快速超声明确诊断 即刻心包引流,.,36,谢谢！,/10/29,.,37,
