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1、.,1,关节腔及软组织穿刺术,邵阳市中心医院 陈晓明,.,2,内容提要,关节腔穿刺术 适应证和禁忌证 穿刺部位选择 并发症及注意事项 关节腔内注射糖皮质激素和玻璃酸钠,.,3,关节腔穿刺术 -适应证,急性发病的关节肿痛或伴红热(尤其单关节),怀疑感染或创伤 未确诊的关节肿痛伴积液 己确诊,但个别关节积液持久不愈,影响功能 关节镜下的诊断治疗,关节造影检查,.,4,关节腔穿刺术 -禁忌证,局部皮肤破溃、严重皮疹或感染 凝血机制严重障碍,如血友病等,.,5,关节腔穿刺术 -部位选择,应避开血管、神经、肌腱和皮损等 易于进入关节腔的部位 活动并触摸关节间隙来证实,.,6,膝关节穿刺,仰卧位 伸直位,
2、从髌骨上极外上方或内上方,斜向髌股关节中心进针 微屈位,从髌骨下方的髌韧带内侧或外侧关节间隙穿刺 如滑液量多,可在突出的髌上囊穿刺 关节融合或有明显骨赘 坐位,膝关节屈曲 以髌骨内侧远端边缘为进针点,针头微向上朝向关节腔 1英尺的1820号针头,.,7,肘关节穿刺,屈肘 90 肘外侧肱桡关节(被动旋转前臂确立)垂直进针,桡骨头,外上髁,.,8,肘关节穿刺,后侧肱尺关节(屈伸肘关节确立)垂直进针,鹰嘴,外上髁,鹰嘴窝,.,9,肩关节穿刺,坐位,关节外旋位 常用前侧入路: 在喙突外下约1.5cm处向外侧斜约30 外侧入路:肩峰与肩胛岗交界处侧向内 1 英尺20到22号针头,.,10,掌指或近端指间
3、关节穿刺,牵拉使关节线拉开,关节伸直或屈约45 关节的背外侧进针,插到伸肌腱下方即可,不追求正好插到两关节面间 掌指关节在握拳时掌 骨头最高点远端1cm处,.,11,掌指或近端指间关节穿刺, 到5/8英寸的24到26号的针头,.,12,跖趾或近端趾间关节穿刺,与手指相似,多数医生喜欢选靠伸肌腱外侧和背侧一点的部位为穿刺点 穿刺时稍牵拉足趾,.,13,髋关节穿刺,仰卧位,下肢伸直, 有两条路径 前入路 外旋位 自髂前上棘下2-3cm、股动脉搏动外侧2-3cm为穿刺点 与皮肤成60角, 向后内侧方向进针,.,14,髋关节穿刺,外侧入路(常用) 内旋位,双膝分开,两足拇趾相挨 自大转子前方向内上方,
4、指向腹股沟韧带中点偏下一点,沿股骨颈进入关节腔 3 英寸的20号脊柱针,.,15,踝关节穿刺,仰卧位,足与小腿呈90 前侧入路: 胫骨前肌内侧,内踝外侧进针,朝后的方向穿刺 外侧入路:在外踝与趾长伸 腱间刺入 1 英尺的 2022号针头,.,16,距下关节穿刺,选外踝尖的正下方为穿刺点 垂直进针 1 英尺的2022号针头,.,17,腕关节穿刺,关节中性位,2条途径 常用背侧入路: 桡骨、月状骨和舟状骨形成的“T”型小窝处,以朝向头侧成60刺入关节,.,18,腕关节穿刺,桡侧入路: 腕背部的桡骨茎突远侧向尺侧刺入 5/8到1英寸的24到26号针头,.,19,第一腕掌关节,避免损伤桡动脉 拇指屈曲
5、朝向小指,从鼻烟窝远端边缘的第一掌骨基底部,朝向第四掌骨近端进针 5/8到1英寸的22到26号针头,.,20,颞颌关节穿刺,张口,以颧弓下和耳屏前12cm的凹陷处为进针点 做张口和闭口动作时更易触及 垂直进入皮肤,轻度向后上穿刺 到1英寸的22号针头,.,21,胸锁关节穿刺,.,22,关节穿刺术注意点,操作前关节被动或主动全方位运动 患者放松 按选定点进针 手指不接触进针点皮肤及针点 手指使皮肤稍绷紧 进针速度快,抽取同时向前推进,.,23,关节穿刺术注意点,单纯抽液检查时,无需麻醉 1%利多卡因局麻时,勿向深部注入,以免影响检查结果 针头不可太细和太短,以防针头阻塞 穿刺时边抽吸边进针 遇到
6、骨性阻挡宜略退针并稍改换穿刺方向,切忌在深部大幅度改变方向或反复穿刺,.,24,关节穿刺术注意点,滑液不能抽出时,可推入少许滑液或略改变针头位置继续抽吸 单纯诊断性穿刺仅取15ml,若为感染性关节炎宜尽量抽尽,同时灌洗 拔除针头后,用碘酒消毒穿刺点 负重关节(尤其是抗凝治疗者)在术后应休息或制动12天,必要时在关节旁加冰块和用弹性绷带缠绕关节,.,25,关节穿刺术干抽的可能原因,MRI显示可能的两大原因:慢性滑膜增厚伴有脂肪绒毛增生(树木 状脂肪瘤, LA)及非增 强型凝胶样团块(G),当 针头进入液体增强区 (F,白色箭头)才能抽出 液体(M=内侧,L=外侧),Roberts WN,et a
7、l. Am J Med,1996,100:461,.,26,关节腔穿刺并发症,关节感染:最常见为化脓性细菌感染,金葡菌最常见 穿刺部位血肿或关节积血 关节软骨面损伤 断针,.,27,关节腔穿刺并发症预防 -关节感染,发生率万分之一 严格掌握适应证 无菌操作技术 穿刺后应保持穿刺针眼清洁,连续观察局部情况 有感染可能,则按关节感染早期处理,.,28,关节腔穿刺并发症预防 -穿刺部位血肿或关节积血,按解剖特点避开了重要血管 出血素质或患有凝血机制障碍等血液病,应严格掌握适应证 已接受抗凝治疗者 术前停用抗凝药物 术后制动12天 关节附近加用冰块 应用弹性绷带缠绕关节,.,29,内容提要,关节腔穿刺
8、术 适应证和禁忌证 穿刺部位选择 并发症及注意事项 关节腔内注射糖皮质激素和玻璃酸钠,.,30,关节内注射激素 -适应证,除痛风性关节炎、滑囊炎和肌腱炎外,其他风湿性病均属辅助治疗 类风湿关节炎(成人和幼年):注射最多的风湿病 晶体沉积性疾病(特别是痛风和假性痛风) 脊柱关节病如强直性脊柱炎等(合并HIV者禁用),.,31,关节内注射激素 -适应证,骨性关节炎 有关节炎的弥漫性结缔组织病 不伴骨折的急性创伤性关节炎 肩周炎(黏附性关节囊炎,凝肩,疼痛偏瘫性肩) Tietze综合征(有胸旁关节炎的疾病),.,32,关节内注射激素 -禁忌证,化脓性关节炎(含结核性) 关节周围脓肿 菌血症 关节周围
9、有严重的骨质疏松 不稳定关节 关节内骨折 多数脊柱关节(除关节突关节外) 难以穿刺的不动性关节(如耻骨联合) 血液凝固障碍性疾病,.,33,关节内注射激素 剂型的选择,不同制剂的疗效及作用持续时间的相关因素 制剂本身的物理特性(如溶解度、半衰期和抗炎强度等） 所治疗疾病 注射的关节(负重关节持续时间短),.,34,关节内注射激素 剂型的选择,激素名称 规格(mg/ml) 1ml相当于强的松量(mg) 抗炎强度* 得保松 7 41.6570 25 去炎松 40 50 5 10 12.5 5 5 6.25 5 己曲安奈德 20 25 5 地塞米松磷酸钠 2 20 30 琥珀酸甲强龙 40 50 5
10、 500 633 5 * 以氢化可的松计为1,.,35,关节内注射激素 剂型的选择,得宝松(Diprospan, compound betamethasone) 二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸二钠的复合制剂 每支1ml,含倍他米松磷酸二钠和二丙酸倍他米松分别为2mg和5mg 倍他米松磷酸二钠是可溶性的,能快速吸收发挥疗效 二丙酸倍他米松为难溶性的,发挥维持疗效作用(4周) 去炎松(曲安奈德,Triamcinolone acetonide) 原名曲安缩松 每支5ml,含量50mg或10或5mg 为混悬液,1-2天最大疗效,维持2-3周,.,36,关节内注射激素 激素与局麻药混合注射,小关节和肌腱的
11、注射最好选用 局麻药能快速止痛,1-2h后激素发挥才作用 局麻药稀释激素避免软组织萎缩 局麻药多选利多卡因 含防腐剂的普鲁卡因与激素混合后可引起絮状沉淀,降低疗效,导致晶体性关节炎 利多卡因无防腐剂,可作静脉注射,.,37,关节内注射激素 激素剂量,关节大小 举 例 剂量范围(ml) 大 膝关节 12 踝关节 12 肩关节 12 中 肘关节 0.51.0 腕关节 0.51.0 小 指间关节 0.10.5 掌指关节 0.10.5,.,38,关节内注射激素 不良反应,X线片证实的关节破坏:类固醇性关节病,Charcot样关节病和骨坏死 医源性感染 肌腱破裂 组织萎缩、脂肪坏死和钙化,.,39,关节
12、内注射激素 不良反应,神经损伤(如腕管综合征的正中神经) 注射后关节红肿 子宫出血 胰腺炎 面部和躯干发红、发热及出汗 后囊下白内障,.,40,关节内注射激素的注意事项,以下情况禁用: 有严重感染如心内膜炎、肾孟肾炎引起的败血症, 有化脓性关节炎 避免直接注入附近神经,以防神经坏死和萎缩 1天内注射关节数2个,1年内同一关节注射次数3次 禁止跟腱内注射,防止削弱跟腱导致断裂,.,41,关节内注射玻璃酸钠,主要用于退行性关节炎 基本没什么副作用 注意玻璃酸钠的量，大关节可增量，如髋关节，小关节每次量不能太多，甚至几个小关节可合用一支，否则易产生肿痛 可多次注射,.,42,.,43,内容提要,关节
13、腔穿刺术 适应证和禁忌证 穿刺部位选择 并发症及注意事项 关节腔内注射糖皮质激素 非关节部位穿刺及注射激素,.,44,非关节部位穿刺 适应证,肩部 二头肌腱炎,肩峰下滑囊炎,冈上肌腱炎,肩周炎(黏附性滑囊炎,凝肩),回旋套肌腱炎或撕裂 肘部 肱骨外上髁炎(网球肘),内上髁炎(高尔夫球手肘),鹰嘴滑囊炎,尺管综合征 腕和手 腱鞘囊肿,de Quervain病,扳机指,腕管综合症,.,45,非关节部位穿刺 适应证,髋 转子滑囊炎,鹅状滑囊炎,髌前滑囊炎 骨盆 坐骨滑囊炎,髂耻滑囊炎 背部 纤维肌痛扳机点,骶骨前脂肪垫突出 足部 跟腱炎,跟腱滑囊炎,跟骨滑囊炎,Morton神经瘤,跗管综合征,.,4
14、6,非关节部位穿刺 -肱二头肌腱鞘炎,可注射肩关节或注射腱鞘 姿势:坐位,手下垂,肩放松 腱鞘定位 最大压痛点 肱二头肌槽 1 英寸22号针头 分三点注射药物: 穿刺点下, 向上2-3cm及朝下2-3cm,激素总量0.5ml,.,47,非关节部位穿刺 -肩峰下滑囊炎,可注射肩关节或滑囊 常继发于冈上肌腱炎 以压痛最重区为穿刺点 1-1英寸20-22号针头 0.5cm激素,加或不 加局麻药,.,48,非关节部位穿刺 -冈上肌肌腱炎,常因并发肩峰下滑囊炎而与之同时注射 进针点在肩外侧的肱骨与肩峰间的槽 平行向内穿刺2.5cm 1英寸16到18号针头 注射0.5-1.0ml激素,伴或不伴局麻药(2.
15、5-4.0ml),.,49,非关节部位穿刺 -肱骨外上髁炎,即网球肘(慢性,致残性和疼痛) 姿势: 关节屈曲和旋前位 穿刺点:最大触痛点 或肱骨外上髁的前外 侧小区,进针约2cm,肱骨外上髁,连接到腕和手指的肌肉,穿刺点,.,50,1-1英寸20-22号 0.5ml激素加4- 4.5ml局麻药 回撤或改变针头方向 分批注射数次,.,51,非关节部位穿刺 -腕背腱鞘囊肿,直接注射 1英寸18号针头 尽可能抽尽液体后,注射0.5-1.0ml激素,.,52,非关节部位穿刺 - de Quervain病,即拇短伸肌和拇长展肌的狭窄性腱鞘炎 定位点 在桡骨茎突区最压痛区 Finkelstein试验 引出最疼痛点(大 拇指置掌心握拳, 腕关节逐渐尺偏),拇长展肌肌腱,腱鞘,桡骨茎突,.,53,非关节部位穿刺 - de Quervain病,穿刺点:最大压痛点近端1cm 与皮肤接近平行地朝向茎突穿刺, 在腱鞘中前行时注射0.5ml激素和2.5ml局麻药 1英寸22号针头,.,54,非关节部位穿刺 -板机指,手指
