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1、职业暴露与标准预防,yangrong,医务人员的职业风险,工作环境特殊（病原微生物集中） 工作对象 遭受职业伤害的机会和频率高：传染性疾病 医疗器械 化学物质 放射物质 自我防护意识淡薄 缺乏相应的保护措施与制度,医务人员所面临的挑战,艾滋病感染人数超过100万人 性病每年递增15% 结核病患者约500万人（世界第二位） 传染性肺结核病人200万人 乙型肝炎病毒感染率达我国人口的15% 乙肝病毒携带者占世界总数的1/3,HCV：一些病例报告证实，偶发的针剌或尖锐器械割伤可导致HCV，通常是由HCV抗体阳性患者传播至医务人员。 HIV：人类免疫缺陷病毒(HIV)由患者传播至医务人员，可发生于皮肤
2、接触血液或含有血液的体液后，少数也可经粘膜传播。,常规血液检测的窗口期,病毒 平均天数 范围(天) HIV 45 30-90 HCV 66 38-94 HBV 56 24-128,医务人员由于职业的特殊性，在工作过程中被感染的几率很大。其中血源性病原体频发于医疗机构，对医务人员构成极为严重的威胁。职业性感染经血液传播的疾病最基本的途径是患者的血液、体液进入医务人员的血流，包括被血液污染的锐器刺伤、破损的皮肤或黏膜接触了患者的血液和体液等，其中最主要的是被污染的锐器刺伤。,医务人员锐器伤,每天都在发生的事情！,锐器伤现状,所有医务人员均存在感染性疾病传播的潜在危险 所有 诊疗过程均具有潜在危险性
3、，其中以锐器误伤最为常见 针刺伤刀割伤其它锐器 WHO估计，全球每年12亿次注射量，其中10%为免疫接种，90%为治疗性注射 有研究表明在一次性锐器误伤的调查中40%的受检者有过注射针头误伤史 另一份国内护士的调查显示：75%担心工作中被刺伤；96%被刺伤过,锐器伤危害1,医务人员针刺误伤后感染HBV、HCV、HIV的几率： 病原 感染几率 HBV 6.030.0 % HCV 3.06.0 % HIV 00.3 %,锐器伤危害2,医务人员患血源性传染病80-90%是由针刺伤所致,被刺伤的医务人员中护士占80% 有调查显示：锐器伤后有5.7%造成全身感染;46%造成局部感染; 75%有心理负担
4、有报道：“今天中国10%的人都是乙型肝炎病毒携带者，而美国和日本只有1%。,锐器伤原因,未遵守标准预防的原则 工作中的不慎误伤 保护屏障的完整性遭到破坏 非安全注射 医疗废弃物的处理,使医务人员受到伤害的操作,重新处理针头或其它锐器 收集用后器具 试途将针帽重新盖上 触摸已使用的针尖或其它锐器,锐器伤预防1,标准预防 认定传染对象采取保护措施 操作前减少频率 操作中注意防护尽量采用保护装置 操作后及时妥善处理，减少环节 减少对锐利器具的处理意味着减少误刺机会 不要重新盖帽、修整、或从注射器上取下针头 不要重复使用一次性医疗用品,锐器伤预防2,医疗废物的处理 减少对锐器的处理 在诊疗区放置锐器处
5、理装置 不要携带暴露的锐器行走 不要人工分捡锐器 利器盒：防泄露、防刺破、密闭性好、单向出口，有明显标识、一次性使用，容量适中,医务人员职业暴露感染的危险,程度取决于传染病的流行趋势 我国是乙肝高发国 有1.3亿乙肝病毒携带者 艾滋病的流行在我国 已经进入快速增长期,我国HIV流行现状,HIV职业暴露的定义,HIV职业暴露系指工作人员如医生、护士、护理人员、实验室技术人员、警察、监狱管理人员等由于工作的需要，在从事诊疗、护理、预防、检验、管理等工作过程中，意外被HIV感染者或艾滋病病人的血液、体液和实验室培养液感染了皮肤或粘膜、或被含有HIV的血液、体液和实验室培养液污染了的针头及其它锐器刺破
6、皮肤，有可能被HIV感染的情况。,HIV职业暴露主要途径,经皮肤损伤：在给HIV感染者或艾滋病病人做手术、拔牙或镶牙时，外科或妇产科医生被手术刀割伤或被缝合针刺伤，口腔科医生被病人的牙齿刮伤或被医疗器具损伤；护理人员在给HIV感染者或艾滋病病人注射或采血时被针头刺伤；血库或化验室的工作人员被带有HIV的针头或玻璃损伤；尸检人员为HIV感染者或艾滋病人做尸检时被手术刀割伤等等。 经粘膜损伤：HIV产妇在分娩时，产科医生接触携带HIV的羊水等溅入眼、鼻等部位。 当针刺损伤后是否感染了艾滋病病毒，首先取决于该枚针头是否被艾滋病病毒污染。其次，感染的危险性还取决于被针头刺伤的深度和针头上有无可见的血液
7、及血液量的多少。空心针头较实心针头感染的可能性大；刺伤越深、针头被污染的血液越多，感染的可能性也就越大。,职业暴露防范原则,所有医务人员均应接受安全教育 开展安全注射 遵守标准预防的原则建立屏障意识 所用的医疗设备应定时消毒，加强消毒灭菌效果的质控 安全处理医疗废物 有条件给医务人员注射疫苗,职业暴露的防护措施,1、进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 2、在诊疗、换药、护理、处理污物等操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，须戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体
8、时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 3、手部皮肤发生破损者，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时须戴双层手套。,4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作要接触到锐器的过程中，需保证充足的光线并特别集中注意力，操作过程从容不迫，旁人不得干扰，遇到患者抵抗不合作的（如昏迷、烦躁、小儿等）务必请他人帮助，防止被针头、缝针、刀片等锐器刺伤或划伤。操作结束操作者及时整理医疗用品，锐器及时放入利器盒，不得随意放置。 5、手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤工作人员。 6、进行内窥镜检查、拔牙、镶牙等与病人血液接触工作时，须穿防护衣、戴口罩、手套、防护镜。,7、沾染了血液、体液又需
9、要再使用的诊疗器具须采用消毒-清洗-灭菌法。清洁处理时须戴手套和围裙。 8、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽，如需回套针帽，必须单手回套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 9、正确使用利器盒：建立使用和更换利器盒的标准程序，用后的锐器及时放入利器盒，手持利器盒时不得将手指伸入其内，利器盒稳妥放置在安全的地方，装放量不得超过利器盒的3/4满，关闭开口，密闭运送。,10、处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尤其不能将手深入垃圾袋中向下挤压废物，以免被刺伤。 11、被污染的一次性医疗用品用防渗透、双层袋包好，专人送焚毁；被污染的衣物置于双层黄色污衣袋内，明显警示标识洗衣房收回浸泡消毒单
10、机清洗。 12、物表、地面等被血液或体液污染消毒清洁处理。,职业暴露处理原则,及时处理原则 及时报告原则 保密原则 知情同意原则,职业暴露后处理步骤, 局部紧急处理 报告与记录 暴露的评估 暴露后预防用药 暴露后随访,局部紧急处理,在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤的血液；再用肥皂液和大量流动水冲洗污染的伤口；冲洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒伤口 皮肤和粘膜污染时，立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤 溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水反复冲洗粘膜 误伤者两天内注射破伤风抗毒素,职业暴露部位,皮肤刺伤,粘膜损伤,溅入口腔、眼睛,完整皮肤污染,在伤口旁端离心轻轻挤压，尽量挤出损伤处的
11、血液,先用肥皂，再用生理盐水或清水反复冲洗,肥皂和清水冲洗,75%酒精、0.5%碘伏或0.2-0.5%过氧乙酸浸泡涂抹消毒,0.5%碘伏冲洗或涂抹消毒,用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗,一般性消毒,报告主管部门,填写针刺伤报告表 报告内容： 事故发生的时间、地点及经过； 暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度； 暴露源种类（培养液、血液或其他体液；）,暴露类型及程度,暴露源轻度：无症状，病毒载量低 暴露源重度：有症状，病毒载量高 暴露源不明：污染物来源不能检测 HIV暴露的评估： 1级： 粘膜和损伤的皮肤污染量少，时间短，自行决定 基本用药，无确定的方案；如果时间短，污染物来自高危病人或有高
12、危病人的地方建议使用基本用药方案 2级： 粘膜和损伤的皮肤污染量多，时间长，基本用药 或强化用药 3级 ：皮肤刺割伤，伤口深，见血液， 强化用药,职业暴露后处理,如确认污染为HBV阳性，误伤者又无免疫力，则应在误伤后24小时尽快接受乙肝免疫球蛋白，未接种乙肝疫苗则应同时注射第一针 如伤者接受过部分或全部乙肝疫苗，则应确认其抗体水平。如抗体水平不足，则应补充注射 如可疑HCV阳性或高危者，误伤者应在0、6、9月复查，治疗一般选干扰素。 如为可疑HIV阳性者，定期作HIV抗体检测（ 0、4、8周、3个月、6个月复查）。,HIV职业暴露预防用药,专家评估明确HIV职业暴露者，采取基本预防用药或强化预
13、防用药 为何暴露后用药可预防感染？ 急性HIV感染的一些资料已经显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制,预防用药最佳时间与疗程,暴露后预防开始的时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好。很多专家推荐最好在暴露后12小时，最长不超过24小时内用药。 职业暴露后预防的疗程一般为28天。,预防用药后的监测,由于暴露后预防用药有一定毒副作用，包括对肝、肾、胰腺重要脏器及骨髓功能有影响。 最基本的监测是血常规、肾功能和肝功能。 一般在服药2周后开始监测，以后每隔一周进行一次监测。如果监测结果出现停药或换药的指征，应立即停药或换药,预防用药的效
14、果,虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。目前国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。 AZT作为母婴传播阻断67%,预防用药失败的原因,HIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败； 在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低； 从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。 因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预
15、防用药的效果也会减低。,职业暴露后随访,HBV：3月、6月后检测HBsAb HCV：暴露后4-6月内复查anti-HCV 和ALT HIV：暴露后4周，8周，3月，6月查抗HIV抗体,如何应对医务人员面临的高风险？ 必须树立和强化标准预防观念。,标准预防,在 2 0世纪 90年代中期 ,美国疾病控制中心提出了“标准预防” 它将普遍预防和体内物质隔离法的许多特点进行综合 是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防措施 (不必考虑其诊断 ) 目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性 ,起到了双向防护的作用,一、标准预防的三个基本概念,1、隔离对象：将所有病人血液
16、、体液、分泌物、 排泄物视为有传染性，需要隔离。 2、防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。 3、隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。,二、标准预防措施,1、洗手：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后洗手或使用快速手消剂。 2、手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；手套可以预防医务人员变成传播微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。,3、面罩、护目镜和口罩：戴面罩、护目镜及口罩可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。 4、隔离衣：穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水等污染时使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。,5、可重复使用的设备：用过的可重复使用的设备被血
