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1、营养支持治疗,完全胃肠外营养支持(Totalparenteral mutrition support,TPN). 经肠道输入称完全胃肠内营养(Total enteral nutrition,TEN)，将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分，称要素饮食(Elemental diet)。,禁食时机体代谢的改变（一）,正常成人每日约需能量1800kcal，由食物供给。 禁食时，机体只能动用自身的营养储备。,禁食时机体代谢变化（二）,碳水化合物： 脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。 储存很有限：肝糖原200g，肌糖原300g禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，
2、而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。,禁食时机体代谢变化（四）,脂肪：机体最大的能源储备 机体需要一个过程才能利用脂肪供能。 禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。 蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214286mmol(34g)。,禁食时机体代谢变化（五）,禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很少，但能明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143357mmol(25g)，而不是1015g。 早期补充葡萄糖能防止脂肪代谢所产生的酮症。,创伤感染时代谢变化（一）,表现为高代谢和分解代谢 机
3、体能量消耗增加100%200% ，程度与创伤和感染的严重程度成正比。 胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。,创伤感染时代谢变化（二）,体内蛋白质分解加速，尿氮增加。 脂肪动用加快。 体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。,氮的来源（一）,人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成： 8种为人体必需氨基酸，必须由外界提供，12种为人体非必需氨基酸 肠外营养中最佳氮来源是L-氨基酸溶液 全面平衡的氨基酸液能更好为机体所利用，除含有8种必需氨基酸（应占到总供氮量的40），还应包括非必需氨基酸。,氮的来源(二),半必需氨基酸：因疾病不能合成/合成减少的非必需氨基酸
4、中某一氨基酸 肾功能衰竭组氨酸 肝衰和新生儿酪氨酸和半胱氨酸合成减少。 只输入特殊蛋白质具有节省效应？研究并未显示比平衡氨基酸效果好，支链氨基酸（BCAA：异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸）能改善肝性脑病症状。,能量的来源（一）,肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双重能源。 双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少,能量来源碳水化合物 （一）,肠外营养中最佳碳水化合物是葡萄糖 食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织 血糖水平监测简便易行，费用低,能量来源碳水化合物 （二）,葡萄糖作为单一能量系统的缺点 （1）高血糖 （2
5、）肝脏的脂肪浸润 （3）产生大量的CO2 （4）消耗大量的02 （5）引起必需脂肪酸的缺乏,能量来源碳水化合物 （三）,葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成为脂肪酸，一部分储存脂肪组织中，一部分沉积于肝脏中导致肝肿大。 糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸，耗O2增加，会加重肺的负担。因此对肺功能储备有限和败血症患者输注葡萄糖无疑等于雪上加霜。,能量来源脂肪（一）,脂肪乳剂热卡量一般占3050%，最多能占到总热卡摄人量的85% 肠外营养中提供脂肪和糖双重非蛋白能量的优点： （1）Intralipid是等渗的，单位体积含热卡量高 （2）双重能量
6、系统比单一能量系统代谢更为有效,能量来源脂肪（二）,（3）能避免单独输注葡萄糖的副作用。 （4）水、钠潴留显著减少。 （5）防止必需脂肪酸的缺乏。,50。,营养状况的判定（一）,依赖病史、体格检查和某些指标测定判定为营养不良 贫血和水肿 较标准体重低15%以上（无水肿者） 白蛋白低于35g/L表示营养不良，低于21g/L为重度营养不良,营养状况的判定（二） 正常值 轻度 中度 重度 白蛋白 35g/L 2834g/L2127g/L21g 转铁蛋白(g/l)2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6 淋巴细胞总数 2000 1200-2000 900-1200 900 免疫皮肤试验 十 十
7、 十 氮平衡测试 -5-10 -10-15 -15g,营养状况的判定（三）,氮平衡计算可按下列公式计算： 氮平衡氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g） - （尿中尿素氮+） 6.25g 白蛋白半衰期20天， 转铁蛋白半衰期8天， 前白蛋白半衰期2天。,营养状况的判定（四）,目前困难： 白蛋白的半衰期长，不能及时反映病人的营养状况 转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白的测量尚未普及。,热卡的计算（一）,热卡缺乏时，内源性或外源性蛋白质均将被利用作为热卡的来源。 及时给予足够的非蛋白质性热卡（nonprotein calories），特别是同时补充葡萄糖与脂肪（而
8、不是单独补充葡萄糖），能减少患者的机体蛋白质消耗，有助于将外源性氨基酸与氮质合成蛋白质。,热卡的计算（二）,为了维持一般体重或理想体重（usual or ideal body weight, IBW），每日需要的热卡量约为3035 kcal/（kgIBW） 使体重轻度增加的热卡需要量为40 Kcal/（kgIBW） 如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。 热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症,热卡的计算（三）,Harris-Benedict公式（HBE）：根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（basal energy expendi
9、ture, BEE） 卧床、无创伤发热等的男性患者，BEE= 66.5 + 13.8体重（kg）+ 5.0身高(cm)- 6.8年龄（周岁） 女性BEE = 65.5 + 9.5体重（kg）+ 1.8身高(cm)- 4.7年龄（周岁）。 根据此公式计算所得数据，比用间接能量测定仪（代谢车）所测得的静息能量消耗（rest energy expenditure, REE）值约高10.8%（无应激状态患者）或低19.9%（应激状态患者）。,液体的计算,70千克体重的成人每日正常约需水分30ml/kg 或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量,蛋白质 的计算（
10、一）,一般疾病患者每日摄取蛋白质1.01.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮平衡， 高分解/消耗者可能需每日2.0g/kg 输注的氨基酸溶液必须兼顾必需氨基酸的需要量及总氮平衡，并考虑到输注的非蛋白质热卡数量 非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1,蛋白质的计算（二）,每日热卡量 蛋白质量 （kcal/kg) （g/kg） 休息状态（内科患者）20-30, 0.8-1.1 儿童生长期 3040 1.62.0 轻度分解代谢状态 3040 1.11.6 极度分解代谢状态 4580 1.63.0,非蛋白质热卡与氮质或蛋白质的最适比值(10),非蛋白质热卡与 非
11、蛋白质热卡与 氮质(g)之比 蛋白质(g)之比 儿科患者 230300:1 230300:6.25 一般内科患者 150160:1 173:6.25 轻度分解代谢状态 180:1 180:6.25 极度分解代谢状态 185250:1 185250:6.25 无肾功能时 250400:1 250-400:6.25,热卡的计算（四）,g蛋白质产热4kcal g脂肪产热9kcal g葡萄糖产热3.4kcal g氮质6.25g蛋白质 1kcal4.18 KJ(千焦),电解质的计算,每日每公斤体重静脉用量mmol Na 1-1.4 K 0.7-0.9 Mg 0.04 Ca 0.11 磷酸盐 0.15 氯
12、 1.3-1.9,微量元素的计算,每日静脉用量Umol 铜 8-24 铁 20 锰 3-15 锌 38-100 氟 50 碘 1.0 铬 0.2-0.4 硒 0.4 钼 0.2,TPN (一),通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法 可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。 维持正氮平衡，促进伤口愈合、生长发育和体重增加,TPN（二）,应用的静脉营养液由好几种组成，其渗透压相差较大，影响了输入静脉的选择 不超过2周的全胃肠外营养，可采用外周静脉补给营养 长
13、期的全胃肠外营养一般须采用深静脉（上腔静脉）插管，24小时连续滴注,TPN（三） 适应症,不能从胃肠道吸收营养： 大段小肠(7O%)切除后； 放射性肠炎 小肠疾病：IBD,肿瘤，假性肠梗阻，肠缺血 结缔组织病：系统性红斑狼疮，硬皮病 顽固性呕吐：化疗原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐 严重腹泻：肠道疾病或病毒细菌性肠炎。 、 不能进食者：大剂量化疗、放疗与骨髓移植的患者溃疡性口腔炎、严重胃肠道反应,TPN（四）适应症,中度重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良 严重分解代谢者，胃肠功能在5-7天内不能恢复者 如50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症；严重肠道炎性疾病,TPN（五）对治
14、疗有益,1大手术：7-10天内不能从肠道获得足够的营养，如全结肠切除术、食道胃切除术、全盆腔清扫术、主动脉瘤切除术等。 2中度应激：7-10天内不能进食，如中度创伤、30-5O%的烧伤、中度急性胰腺炎、重症化脓性胆管炎、神经系统创伤 3肠外瘘 4肠道炎性疾病,TPN（六）对治疗有益,5妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者 6需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的患者，在治疗前7l0天给予TPN。 7在7-1O天内不能从胃肠道获得足够的营养的患者 8炎性粘连性小肠梗阻，改善营养2-4周后再手术，等待粘连松解。,TPN（七）应用价值不大,1轻度应激创伤而营养不良，且胃肠功能在10天以内能
15、恢复的患者；2O%的烧伤；轻度急性胰腺炎；轻度软组织损伤 2手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者 3癌肿晚期无治疗方法。,TPN（八）不宜应用,1胃肠道功能正常，能获得足量的营养 2估计TPN应用不超过5天 3需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间 4预后不良：临终期、不可逆的昏迷？,TPN（九）营养液的要求,(1)每日提供热量167188kJ/kg(4045kcal/kg)，供氮02024g/kg体重，。 (2)氮(g)和热量之比为1：628837kJ(1：150200kcal)。 (3)含有适量的电解质、维生素和微量元素： 钾与氮的比例为5mmol：1g，镁与氮的比例为1mmol：1g
16、，磷量为每4184kJ(1000kcal)供磷58mmol。,TPN（十）营养液的要求,(4)氨基酸应和葡萄糖同时滴注，保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。 (6)如采用较长期不含脂肪乳剂的TPN，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。 (7)补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。 (8)氨基酸注射液内应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定种类和数量的非必需氨基酸，必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般应为1：2。,TPN（十一）输注途径,(1)经外周静脉的胃肠外营养(PPN) (2)经中心静脉的胃肠外营养(CPN)：上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后两者为常用 (3)
