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1、产科出血的抢救,漯河市中心医院 付秀虹,产科DIC的诊断,实验室诊断 同时有下列三项异常： 血小板 10万dl 纤维蛋白原 150mgdl 凝血酶原时间15秒 3P试验（+）,经验性诊断方法,没有条件做DIC筛查和确诊试验怎么办？ 试管内凝血试验：静脉血5ml置于15ml试管内，一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原 150mgdl，如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原100ml dl.,如何判断出血量,出血20% 血压不降，心跳加快 （1000ml) （心悸、头昏眼花、心动过速） 出血30% 血压下降，出现休克症状（1500ml）（冷汗、焦躁、苍白、少尿） 出血40% 血压下降，心跳下降
2、，出现重度休克（2000ml) (休克、呼吸困难、无尿）,盲目观察过于依赖化验和检查使我们丧失了正常判断能力,血压不够低就没有问题吗？ 超声检查没有发现内出血就没有问题吗？ 化验与临床症状不符就心存侥幸吗？ 产科医生：多看（观察） 、多说（沟通） 、少做（少干预） 但是该出手时就出手，决策很重要！,产后出血的处理原则,抢救团队 抢救管道 生命体征监测 寻找出血原因，针对性止血 请会诊 治疗肾衰、DIC 、ARDS 、感染等并发症,抢救团队第一步,总指挥 执行医生 执行护士 记录医生 记录护士 辅助人员,抢救管道第二步,头低位 吸氧 两路静脉通路：一路晶体，一路胶体 中心静脉穿刺生命线,评估生命
3、体征第三步,血常规检查 凝血常规检查 T、P、R、BP ECG、氧饱和度 导尿管：尿量hr CVP 讨论是否转ICU,寻找大量出血原因，针对止血第四步,按摩子宫 缩宫素 10u im imm; 5u iv; 10-20uL ivgtt，半衰期1-6min ,60u 24h 前列腺素：欣母沛的用法：0.25mg im imm 15min,最大剂量2mg，是促进子宫收缩最有效的药物；米索前列醇200-600ug顿服或舌下含化 填塞纱布：阴道分娩： 压迫；剖宫产：纱条填塞 子宫动脉结扎：子宫动脉上行支、下行支，卵巢子宫血管吻合支，髂内动脉 B-Lynch子宫缝合 子宫动脉栓塞,B-lynch子宫缝合
4、,请会诊第五步,有经验的助产士 产科医生上级医生 麻醉医生上级医生 血液、心内、呼吸、肾病等医生 血库 总值班、医务处,认真对待并发症第六步,贫血 肾衰 ARDS DIC 感染,补血容量怎么补?补什么？（一）,血液中心的看法：输血的危险：白细胞 血 浆血小板红细胞 发达国家的输血指标： 15-20%失血 ：只输液 20-50%失血：红细胞+输液 50%以上失血：红细胞+输液，可考虑 部分全血或血浆与血浆白蛋白,晶体？胶体？血制品？ 先晶体后胶体：麦田与河渠 先2000-3000ml乳酸林格氏液，再胶体血容量才会增加，否则血管外干涸时就胶体时会加速细胞脱水萎缩加重休克症状 补液3500ml后，如
5、果没有交叉配血，输O型血，如有交叉配血，输交叉配血.,补血容量怎么补?补什么？（二）,补血容量怎么补?补什么？（三）,一般失血需输血时（20%）补血容量输：4份少浆血配1份新鲜冰冻血浆（4 ：1） DIC时：1份少浆血配1份新鲜冰冻血浆（1 ：1） 如血压正常时（例如羊水栓塞）时先输4份新鲜冰冻血浆，目的不是增加血容量，主要是改善凝血功能;血压低时快速输入血液800-1000ml/h(血压计的压力围绕） 大量输血注意枸橼酸中毒，中毒量15g4000-5000ml血液，1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml,DIC补什么？,红细胞 血小板 新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 冷凝沉淀 纤维蛋白原,
6、DIC补什么？血小板（一）,血小板每袋200ml含2.53.01011个，按1.5换算，每袋输入后血小板可升高8 20109/l（血常规） 输多少：轻者 1u ，重者2-3u 维持凝血功能所需最低条件：血小板50109/l，纤维蛋白原100mg/dl,DIC补什么？血小板（二）,血小板何时输？ 血小板20109/l，虽无出血，但有发热和感染，或存在潜在出血者输血小板 血小板5109/l，很容易颅内出血，必需预防性输血小板 血小板减少病人做腰穿等穿刺，剖腹手术或类似手术，血小板至少提升到50109/l，关键部位如脑，眼睛手术，血小板数应提升到100109/l,DIC补什么？血小板（三）,血小板输
7、注后疗效观察 输后血小板数大于40109/L，几乎所有病人出血控制 输后血小板数达20109/L，2/3病人出血停止 输后血小板数低于20109/L，不足1/3病人出血停止 输后病人血小板增加或出血时间缩短说明有效 输后1小时和24小时血小板数均增高说明有效 输后1小时和24小时血小板数均不增高，说明剂量不足或产生同种免疫,DIC补什么？血小板（三）,血小板输注后疗效观察 输后1小时血小板升高，24小时又回到输注前水平，说明出血未控制，感染，脾大等原因 在实际操作中，常把病人输入血小板24小时血小板仍低于20109/L，作为血小板输注欠佳的依据 注重止血效果，不必注重血小板数提升多少，无需达正
8、常值！,DIC补什么新鲜冰冻血浆,输注指征：微血管出血表现，PT或APTTA大于正常对照1.5倍，如为大量输血造成稀释性减少不必常规输注. 含全部凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原. 达到10-15ml/kg才有效 保存较难，最大的困难是不稳定凝血因子的消耗 血站大部分不是新鲜冰冻血浆,DIC补什么普通冰冻血浆,补充稳定凝血因子：、和血浆蛋白 但不宜用于补充血容量，输血传播疾病 的风险增加，尽量避免习惯应用,DIC补什么冷凝沉淀,指征：纤维蛋白原低于100mg/dl 每袋200ml血浆中提取，含有因子，纤维蛋白原250mg,血浆 20ml 11.5袋/10kg输注 每4袋提升纤维蛋白原仅0.4g/
9、L,DIC补什么纤维蛋白原,输入1g可提升25mg/dl，可输2-4g，4g可提升100mg/dl,防止并发症纠正贫血,红细胞：血色素 8g/L即可 亚铁制剂：力蜚能,防止并发症升压护肾,升压药物应用：不可盲目相信内科医生！ 多巴胺/阿拉明（1：1）： 20mg -40mg+50%GS 500ml iv（收缩外周血管，扩张内脏血管）单独使用引起肾血管收缩 血容量补足了（CVP) 再升压！,防止并发症纠酸,5%碳酸氢钠100-200ml iv “宁酸勿碱”，有扩血管副作用 少用，偏酸刺激呼吸，偏碱作用于化学感受器抑制呼吸储酸,临床达标,补充血容量多少算够？ 抢救效果怎样才放心？ 两个“100”，两个“30”： 收缩压100mmhg，心率100次/min； 尿量30ml/hr，HCT30%,每一步做对了就对了吗？,产科成功的金科玉律： 永远要提早一步！,付秀虹 电话：15239506116 邮箱 ： 专家门诊：周三上午、周四下午,谢谢聆听！,
