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1、重症哮喘治疗和机械通气,重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10，病死率高达9-38，是临床医师面临的一个难题 相关术语 哮喘持续状态 Status asthmaticus 潜在致死性哮喘 Potentially fatal asthma 难治性急性重症哮喘 Severe acute intractable asthma 突发致死性哮喘 Sudden onset fatal asthma 突发窒息性哮喘 Sudden asphyxic asthma,概 况,支气管哮喘急性发作时病情严重程度的分级,呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字 呼吸频率30次/分，心率120次/分,有明显的“三
2、凹征”，两肺哮鸣音响亮； 常有“肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)” 常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF预计值的50； 吸空气时动脉血气分析结果： PO260 mmHg, PCO245 mmHg, SO290%,重度支气管哮喘发作的诊断依据,支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化,I 型 II 型 名 称 缓发持续型 突发急进型 比 例 较常见 较少见 易发人群 女性、各年龄组男性、青年 病 史 长期哮喘控制不良 哮喘症状较轻 气道慢性炎症 明显 不明显 支气管痉挛 不明显 明显 首选药物 大剂量激素 2激动剂 机械通气 数天 24h,致
3、死哮喘发作的类型,致敏原或其他致喘因素持续存在 呼吸道感染未能控制 因脱水，痰液粘稠，阻塞气道 对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 病人的情绪过度紧张 糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒,重度哮喘发作的常见原因,重度哮喘发作时的病理生理,重度哮喘发作的治疗,(一) 常规治疗方法,哮喘急性发作的程序化治疗,初始治疗 吸入快速起效2激动剂（常用雾化疗法），第1小时内每20分钟用一次 吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%） 有应用全身激素的指征者（病人近期口服皮质激素严重发作等），应及时给予全身性皮质激素。 联合应用其他
4、平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）,初始检查和评估 病史体格检查、PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气（重度急发者）,中度发作 （表现：开始治疗后有所改善，仍有中度症状哮鸣音和辅助呼吸肌动用PEF达 6080%预计值或个人最佳值） 吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1次/小时） 考虑全身性使用皮质激素 联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）,重度发作 （表现：在初始治疗后无改善在休息时有重度气促和喘息辅助呼吸肌肉动用和三凹征PEF90%(儿童95%) 全身性皮质激素 联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等） 考虑使用次选的平喘药物（注射用2激动剂硫酸镁等）,（治疗1-3小时后）,显著改善的标准 最
5、后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上 无呼吸困难 体格检查正常 PEF70% 呼吸空气血氧饱和度90%（儿童95%）,部分改善的标准 轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人 体检：哮鸣音辅助呼吸肌动用胸骨上窝凹陷 PEF70% 血氧饱和度无改善,无改善或恶化的标准 严重气促和喘息嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人 满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡 呼吸音明显减弱辅助呼吸肌动用三 凹征 PEF 30%或无法检测 PaCO245，PaO260,（治疗1-3小时后）,回家处理 继续规律吸入2激动剂考虑口服皮质激素递减疗法 指导正确用药（尤其是吸入药物的使用方法） 建立随访和长期治疗的计划,住院治
6、疗 吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1次/2小时） 吸氧 全身性皮质激素 联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等） 考虑使用次选平喘药物（注射用2激动剂硫酸） 监测临床表现PEF血氧饱和度及血茶碱浓度 防治并发症,入住ICU治疗 （同住院治疗） 密切观察病情变化 意识清楚者可以试用无创正压通气 考虑气管插管和机械通气（参考有关章节）,6-12小时后无改善,要达到哮喘的控制:% 改善,100,Woolcock, ERS 2000,Years,Months,Days,Weeks,没有夜间症状,PEF am,FEV1,AHR,不用短效2激动剂,氧疗 建立静脉通道，纠正脱水,急性心肌缺血/充血性心力衰
7、竭 慢性阻塞性肺病的急性加重期 上气道阻塞（UAO）/气道异物 肺栓塞 气胸 哮喘合并肺炎,需与重度哮喘发作相鉴别的疾病,以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 皮下或静脉用药（尽量少用） 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入 MDI储雾罐（spacer),2 受体激动剂,严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用 就诊前过量使用2受体激动剂，心率120次/分者 不宜再使用 静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应 及时补充钾盐 最好作心电监护,应用2受体激动剂的注意事项,负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴 注意事项： 老人、幼儿，心、肝、肾
8、功能障碍，及甲亢病人慎用 甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害,氨茶碱,作用机理:1 、多环节抗炎 2 、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3、 增强2激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4、 稳定溶酶体膜 5、 抗过敏等 使用原则:1、 早期 2、 足量 3、 静脉给药 4 、短程 制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选,糖皮质激素,原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人 激素量不可过大 有下列情况之一者，所需激素量较大： （1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者 （2）同时接受利福平、苯巴比妥
9、或苯妥英钠等药物治疗者,使用糖皮质激素的注意事项,P0.01(与治疗前相比),FEV1改善率(),*,*,*,*,*,*,*,*,*,Haskell et al, 1983,显然大剂量 (125 mg，每6小时一次) 更适用于严重哮喘发作,甲泼尼龙促进呼吸道通畅，提高通气能力,25例哮喘持续状态病人随机分组， 分别使用下列剂量的甲强龙静注 (每6小时一次，连用3天） 15 mg - 40 mg - 125 mg 125 mg组第一天治疗结束时， FEV1就有显著改善 40 mg组在第二天治疗中， FEV1有显著改善 15 mg组在第三天治疗结束， FEV1有显著改善,达峰快，15分钟即达血浆峰
10、值浓度 起效迅速，1小时即可发挥疗效 盐皮质激素作用弱 HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能 无显著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用,甲强龙治疗重度哮喘发作的优点,纠正酸碱平衡 控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因： 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗生素的选择原则： 静脉给药 先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,重度哮喘发作的治疗,(二) 非
11、常规治疗方法,使用方法： 盐酸肾上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日12次 异丙肾上腺素12mg加入500ml液体静滴。 注意事项： 滴速1530滴/min,密切观察心率、心律与血压 严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用 以上两药不宜同时应用 忌与碱性药物配伍 适应证： 年龄50岁，无心血管疾病的患者。,肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注,作用机理： 与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛 减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛 抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应 镇静作用等 使用方法： 25%MgSO4 5ml加入40
12、ml葡萄糖液中缓慢静脉注射 25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液250500ml内静脉滴注，每分钟3040滴 注意事项： 静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低 可能加重病人的嗜睡,硫酸镁静脉滴注,为新型吸入麻醉剂 本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧 使用方法：以1.5%-2%浓度与氧气一起吸入 作用机理： 松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力 抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾 降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全,异氟醚吸入,作用机理： 氦气具低密度的特性能使哮喘时气道狭窄和分泌物滁留引起的涡流减轻，
13、使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少 氦气能增加二氧化碳的弥散和排出 氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换 使用方法： 通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为12L/min，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在25%-40%之间。,吸入氦(He)-氧(O2)混合气体,5、抗IgE 抗体,Summary of Phase III Asthma Studies,aSevere persistent asthma according to GINA 2002 classification; b28-week core study and 24-week extensionIC
14、S = inhaled corticosteroids,1. Humbert et al. Allergy 2004; 2. Ayres et al. Allergy 2004; 3. Vignola et al. Allergy 2004; 4. Busse et al. JACI 2001; 5. Lanier et al. AAAI 2003; 6. Solr et al. ERJ 2001; 7. Buhl et al. ERJ 2002; 8. Holgate et al. Clin Exp Allergy 2004,Asthma Exacerbation Rates Across
15、Studies,1. Humbert et al. Allergy 2004; 2. Ayres et al. Allergy 2004; 3. Vignola et al. Allergy 2004; 4. Busse et al. JACI 2001; 5. Lanier et al. AAAI 2003; 6. Solr et al. ERJ 2001; 7. Buhl et al. ERJ 2002; 8. Holgate et al. Clin Exp Allergy 2004,6、抗 TNF-a,Johnston SL et al., NEJM 2006;354:1589-1600
16、,Change in FEV1 from baseline (L),Day,0.63,0.60,0.54,0.51,0.50,0.34,Telithromycin,Placebo,P=0.001,Role for Antibiotic Treatment ?,危重症哮喘的治疗,哮喘急性发作的严重度判断,Figure 2-4. Lung taken at autopsy from a patient who died of asthma. Note that the lung is still expanded because of the presence of trapped air. Extensive plugging of airways by m
