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1、【精品】人民的健康也是硬道理读书2003 年第 6 期王绍光非典危机似乎正在消退，但它传出的警讯却不容忽视。这场看似突如其来的灾难实际上暴露了中国公共卫生体系的脆弱性。如果不把非典危机放到更大的背景下加以考察，分析它出现的制度性原因，那么类似或更可怕的灾难还可能袭击我们。在谈到非典危机的深层次原因时，有人特别强调中国社会整体对医疗卫生投入的严重不足。这是个误解。其实，我国卫生总费用增速惊人，在过去短短 10 年间增加近七倍。虽然与发达国家比，我国的人均医疗卫生支出还不高，但相对自身的经济发展水平，我国卫生总费用已不算太低，其占GDP 的比重达 5.7%，超过世界平均水平（5.3%）。在这样的背
2、景下，人民的健康状况理应大为改善。但现实并非如此。国际上通常用两个指标来反映一个国家国民的健康状况，即平均期望寿命和婴儿死亡率。谈到这两项指标，我们的官员往往会很自豪地指出，中国的平均寿命己从解放前的 35 岁上升到现在的 71.8 岁，高于中等收入国家的平均水平。同时，我国的婴儿死亡率也从解放前的 200左右下降到目前的32，接近中等收入国家的水平。但是，这种笼而统之的说法掩盖一个简单的事实：如此辉煌的成就主要是在八十年代以前取得的。以人均寿命为例，在 1980 年前的 15 年间，中国的人均期望寿命从 60 岁猛增到 68 岁多；而自从 1980 年以来，在 21 年间，人均寿命增加了不到
3、 3 岁。也许有人会说，八十年代以后进步之所以缓慢，是因为人均寿命的基数已经比较大，不像以前基数低时那么容易取得显著的成果。这种说法似是而非。在 19801998 年间，中国的人均寿命增加了两岁，而 1980 年时基数比中国内地高的香港特别行政区、澳大利亚、日本、新西兰和新加坡增加了 46 岁；与中国基数相同的斯里兰卡，增加了 5 岁。1980 年时，亚太地区各国婴儿死亡率都比中国低，但到 1998 年，有三个国家的下降幅度比中国大。其余五个国家和地区下降的幅度没有中国大，不过它们的婴儿死亡率已降到 4以下，实在很难再降了。尤其是九十年代以后，中国健康领域的不祥之兆似乎越来越多。本来，中国在传
4、染病和地方病的防治方面曾取得过举世公认的巨大成就，充分显示了社会主义制度的优越性。但法定报道传染病的发病率在持续下降 40 年后，进展开始放缓，近年来甚至有回升的迹像 。在建国的头三十年，虽然资源比较匮乏，结核病的发病率下降了 6070%；后二十年，尽管资金更加充裕，治疗手段更加成熟，发病率不仅没有下降，反而有上升的趋势。目前我国肺结核患者的数量居世界第二，乙肝病毒携带者的数量更是高居世界第一。这样的世界第一、第二实在不是什么值得夸耀的事。此外，本来已被彻底消灭的各种性病又死灰复燃，并泛滥成灾；由外国传入的艾滋病迅速蔓延，总【精品】感染人数有可能在 2010 年达到 10002000 万，再创
5、一个不光彩的世界第一。在地方病方面，上世纪五、六十年代已被送走的瘟神血吸虫病也已卷土重来。改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高，但在公共卫生领域，中国曾经被看作一个非常成功的典范。直到八十年代，每逢国际组织对各国进行排序，虽然按人均 GDP 中国的排名并不高，但按健康水平排名则要高得多，赢得广泛的赞誉。改革开放以后，中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹，科学技术取得了长足的进步。与此同时，人均卫生费用大幅上升。在这个背景下，公共卫生事业本应得到更快的发展，但结果却令人失望。世界卫生组织 2000 年对全球 191 个成员国的卫生总体绩效进行了排序，中国被排在 144
6、 位，比埃及（63）、印度尼西亚（92）、伊拉克（103）、印度（112）、巴基斯坦（122）、苏丹（134）、海地（138）还要低，而这些国家的人均 GDP 都没有中国高。对于习惯听到国际组织夸耀中国经济成就的我们来说，这个结果不啻是一副很好的清凉剂。为什么经济底子厚了、科技水平提高了、花钱多了，公共卫生的状况反倒恶化了？对这个问题，我们早就该反思了。非典危机警示我们：再不反思，更大的灾难随时可能发生。中国的公共卫生形势之所以恶化，卫生部门当然要负一定责任，但更主要的原因恐怕与我们改革总体思路中隐隐约约存在的两种迷信有关。对经济增长的迷信 长期以来，我们一直强调发展是硬道理。本来，这里“发展
7、”二字的含意是经济社会全面的进步，绝不仅仅是指经济增长。但在实际工作中，各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”；更进一步，“经济增长是硬道理”又往往被理解成，为了追求经济尽快增长，其它一切都可以被牺牲，包括生态环境、社会公正、职工权益、公共卫生。当一些人说希望“用发展的办法解决前进中的问题”时，他们往往假设只要经济持续增长、饼越做越大，其它一切问题都会迎刃而解。尽管政府从未公开说过公共卫生不重要，但 1983 年以后，无论是政府卫生支出占财政总支出的比重，还是占 GDP 的比重都急剧下降。而这两个比重在 “一五”至“五五”期间却一直呈上升态势，并双双在 80 年代初达到历史最
8、高点。 “一打纲领不如一个行动”，从政府过去 20 年的财政支出结构看，公共卫生的确不是其重点。当然，这并不是说，经济增长一定不会带来公共福利（包括公共卫生）的改善。当经济增长的成果为全社会各阶层共享时，公共福利当然会得到改善。然而，当经济增长的成果为某些社会阶层独享时，不管增长的速度有多快，它都不可能改善全社会的公共福利状况。这样的例子举不胜举，早在七十年代就引起了国际上研究发展的学者的注意。只可惜，我们在过去二十年里埋头“一心一意谋发展（实际上是“一心一意谋经济增长”），把别国惨痛的教训完全忘到了脑后。随着中国从一个非常平等的国家变成一个非常不平等的社会，经济增长开始与公共福利的改善脱节。
9、1993 年以后，我们的经济平均每年增长 89%, 但也正是在这个时期，我们的公共卫生状况恶化了，社会危机加剧了。我们正在品尝自己酿成的苦酒。【精品】对市场的迷信 我们的卫生改革是从 80 年代开始的，当时面临的问题带有“短缺经济”的特征，如“看病难、住院难、手术难”。为了缓解供需矛盾，80 年代改革的重点是扩大卫生服务的供给。到八十年代末，“三难”问题已基本解决。进入九十年代，建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业也逐步被推向市场。医疗保险制度改革的核心是建立分担机制，使国家不再“包揽过多”；医疗机构改革的重点是调整医疗服务价格体系，建立所谓“合理的补偿机制”；药品生产流通体制改革则着
10、眼于引入竞争机制。在所有这些改革背后都隐含着一个未加言明的假设：市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。实际上，这个假设的后半部分是完全错误的。在公共卫生领域 ，人们的行为具有很强的外部性（如为避免医院的收费，非典患者可能不去就医，结果把病毒传染给其他人）；而医疗领域的特征则是供需双方的信息不对称 （如医生给患者开一些不必要的药或高价的药）。既使按照市场经济的理论，这两个领域也充满了“市场失灵”。实际上，大多数发达的市场经济国家都拒绝让市场力量支配医疗卫生领域。在 OECD 三十个成员国中，医疗卫生费绝大部分是由政府承担的，只有五个政府承担的份额小于 70%。中国的情况如何呢？在改革开放
11、初期，政府预算支出占卫生总费用的比重为 36%，到 2000 年下降到 14.9%。与此同时，社会支出的份额（公费医疗经费）也从 44%下降到 24.5%。结果，居民个人卫生支出的比重节节攀升，从 1980 年的 23%升至 2000 年的 60.6%。换句话说，过去这些年中国卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。怪不得老百姓觉得看病吃药越来越贵。与其它国家比较，中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一。以前，总有人以中国是发展中国家来反对政府对医疗卫生“包揽太多”。这种托词实际上毫无道理。2000 年中国卫生总费用中政府负担部分不到 40%，而这一比例在发达国家平均是 73%；既使在最
12、不发达国家，政府也平均负担近六成。如果世界上最穷国家的政府都可以负担卫生费用的大头，经济欣欣向荣的中国有什么理由做不到？医疗卫生费用由个人还是由政府负担决不是钱来自左口袋还是来自右口袋的问题。如果医疗卫生费用主要由个人负担，收入和财富的分配便在很大程度上决定了人们是否能获取必要的医疗保健服务。除非收入和财富在社会各阶层的分配相当平等，否则经济上的不平等必然转化为医疗卫生上的不平等。而医疗卫生上的不平等又会影响到全体国民的总体健康水平。如果医疗卫生费用主要由政府负担，既使是穷人也能够享受起码的医疗卫生服务，从而有利于提高全民族的健康水平。对经济增长和市场的迷信造成了指导思想的偏差并带来严重的后果
13、。具体到医疗卫生领域，前一种迷信导致了政府失职，即该由政府承担的责任政府没有承担起来；后一种迷信导致了市场失灵，即市场对医疗卫生资源的配置既违反公平原则，也效率低下。政府失职加上市场失灵导致了三种严重后果。第一个后果是“ 重医疗、轻预防 ”，致使卫生防疫体系不堪一击 。新中国成立以后，在很长时期里，政府医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。通过一方面推行预防为主的方针，另一方面采【精品】用低成本的医疗技术，中国得以在经济发展水平不高的条件下保证人人享有基本的医疗保健服务，创造了名满天下的“中国模式”。然而，进入 20 世纪 80 年代以后，过去成功的模式被人贴上了“平均
14、主义”和“低水平”的标签，医疗卫生工作的重点也悄然从农村移向城市、从“重预防”移向“重医疗”，从低成本移向高科技高成本。在过去十几年里，在大城市的大医院，大型医疗仪器设备更新换代很快。与此形成鲜明对比的是，开展疾病预防、检测等所需的经费总是很紧张。许多时候不到疾病蔓延就没有财力上的投入；而疫情一过去，资金的流入马上也断了线，产生了“财神跟着瘟神走”的现象。防疫部门得不到足够的财政拨款，便无法添置新的检疫设备。在中西部广大农村，很多县及县以下防疫机构已经多年没有更新化验仪器，有些连给职工发工资都十分困难。在这种条件下，让他们控制传染病和流行病，实在是勉为其难。由于经费短缺，为了生存，相当多的保健
15、站不得不把主要精力用于开展门诊、住院等有偿服务；而卫生防疫站则千方百计以“卫生监督”的名义靠罚款收入度日，使预防和控制大规模疫情的能力急剧下降，不少地方的防疫体系已经濒于崩溃。这次非典危机中，为什么各级领导生怕疫情传入农村？因为中国卫生防疫这张网已经是千疮百孔。第二个后果是卫生保健严重不公平。2000 年，世界卫生组织对 191 个会员国卫生系统的公平性进行了评估，中国被排列在第 188 位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强，属于世界上最不公平的国家。而一向被我们看作“贫富悬殊极大”的印度却排名第 43 位，远远超过我国。遭受近十年经济制裁的伊拉克表现也不俗，排在第 56 位。其它发
16、展中人口大国如巴基斯坦、印度尼西亚、埃及、墨西哥都排在中国前面。这对一个自称“社会主义”的国家来说，实在是莫大的耻辱。我国卫生保健的不平等主要表现在三个方面。地区差别 这首先表现在卫生费用的分布上。如上所述，卫生费用由两大部分组成：居民个人在医疗保健上的开销和政府预算对卫生事业的拨款。前者在各省的分布完全取决于当地人均收入的高低：各省间经济差距有多大，居民个人医疗保健开支的差距也就有多大。按理说，后者不应存在太大地区差距，毕竟政府有责任为所有公民提供大致相同的基本公共服务，包括卫生保健。但中国的情况不是这样。我国 90%以上的卫生事业费来自地方财政，而不是中央财政。这种格局就决定了各省都得依靠自身的财力来解决卫生事业费。经济实力越强的省份，人均卫生事业费也越高：最高（上海）与最低（河南）的差别达十倍之遥。卫生事业费的差距便意味着卫生设施的差距。此次同为非典重灾区，北京每千人拥有医院床位 6.28 张，山西省 3.23 张，内蒙 2.7 张。实际上，山西和内蒙的卫生设施并不
