《三级医院医疗流程质量评估管理评分表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级医院医疗流程质量评估管理评分表（116页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、三级医院医疗流程质量评估管理评分表医疗流程质量作为质量控制的重点，涵盖了医院各个临床、医技部门的工作流程和关键环节。为便于评估方便，我们将其分为住院诊疗（含重点科室）、门诊诊疗、急诊诊疗、护理质量、医技质量、医院感染五大块。表1-4：病房和围手术管理评估细则（手术科室）医疗流程质量（设百分制评分表，总分以8%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.实行科主任负责制.2.科室资料齐备(科室概况、人员配备、工作计划和总结、培训计划及实施、医疗质量控制管理）.3.有各核心制度落实登记本(医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重患者抢救、交接班本等）.4.独立工作的医生必须具备
2、执业医师资格.5.在班医师挂牌上岗(工作牌、病房挂管床医生牌).10到科室听汇报、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证,查在班医师挂牌上岗情况.1.未落实科主任负责制扣0.5分.2.缺一项资料扣0.5分.3.缺一项制度落实登记本或记录不全扣0.5分.4.有人员资质不符合要求扣3分.5.一人无挂牌上岗扣0.5分.核心制度落实情况1.普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均2小时，危重患者立即检诊和实施治疗措施;普通患者由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救患者必须有上级医师参加诊疗.21.抽查运行病历记录1.一项不符合要求扣0.5分.2.按时完成住院病历
3、和各项记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成,24小时内完成患者的入院记录、手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录,12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，8小时内完成患者的首次病程记录，有创操作记录应当在操作完成后即刻书写，立即完成术后首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录.82.抽查运行病历2.未按时完成记录每项扣0.5分.3.落实三级医师查房制度:住院医师查房2次/日,主治医师1次/日,副主任医师及以上1次/周,每位患者至少1次副主任医师以上查房(入院24小时内出院或死亡除外
4、),按规范实行三级医师查房.83.询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况;查运行病历;现场查看三级医师查房过程.3.不落实每项扣1分.现场看查房按三级医师查房标准扣分.4.落实会诊制度:常规会诊24小时完成;急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场;参加会诊医师应取得主治医师及以上资格(紧急情况除外).34.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程.4.一项不符合要求扣0.5分.5.落实值班和交接班制度:科室医生熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态,并进行床旁交接班一、二线班实行坐班制,三线班有切实联系到达方案,值班医师将值班期限内的情况记录在交接班本上,并签名,夜班
5、有处置需记录.35.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况,查交接班记录本,查一、二、三线医师值班和联系方式情况.5.一项不符合要求扣0.5分.6.落实转诊制度:出院患者须有主治医师以上的上级医师审批,转院患者需科主任或医务科审批.26.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录.6.未达到要求每例次扣0.5分.诊断规范1.诊断依据须符合诊断标准,一般病例由主治医师确诊,疑难病例由副主任医师或主任医师确诊,重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊,死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因(1周内完成讨论，特殊情况除外),非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定,特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准,诊断
6、性治疗由科主任审批.31.抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本.1.未达到要求每例次扣0.5分.2.普通病例三日内确诊,疑难病例原则上7日内确诊,7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论,参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，讨论记录规范.22.抽查运行病历,并检查疑难病例讨论记录本.2.未达到要求每例次扣0.5分.3.必须做的常规检查须入院后三天内完成,必须的特检五天内完成,危急重患者的必要检查急诊完成.23.抽查运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.诊断质量:入出院诊断符合率(三级医院95%、二级医院90%、一级医院85%）,临床主要诊断与病理诊断符合率60%,
7、手术前后诊断符合率95%.14.抽查科室相关资料4.未达标不得分.治疗规范1.一般病例治疗方案由主治医师制定,疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定,非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案,重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定,治疗方案和主要治疗措施有明确记录.31.抽查运行病历1.一例不符合要求扣0.5分2.新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入,造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批.32.抽查相关资料(科室或医务科)2.不符合要求不得分.3.修改治疗方案应有上级医师指示,因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师,主要治疗措施应在确诊后及时实施.23.抽查运行
8、病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.合理用药,合理检查.24.抽查运行病历(参照抗菌药物临床应用指导原则)4.一处不符合要求扣0.5分.5.治疗质量:治愈好转率(三级医院90%、二级医院85%、一级医院85%).25.检查相关资料5.未达标不得分.抢救规范1.各科室有危重患者抢救制度,有本科室常见危重病抢救常规或流程,抢救室监护、抢救设备及药品完备，设备处于应急状态,设备药品完好率100%.21.到科室现场查看1.不符合要求每项扣0.5分.2.有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师,二线医师15分钟内到达现场,重大抢救由科主任直接指导,需要会诊讨论1小时内实施,抢救须有主
9、治医师以上人员参加.32.抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救2.不符合要求每项扣0.5分.3.维持生命体征的抢救措施1分钟内实施,对患者生命体征的监护3分钟内实施,急诊检验标本立即检测并及时报告结果,抢救用血时，血液30分钟内到位,抢救手术在手术方案确立后1小时内实施.33.抽查抢救运行病历或现场抽查3.不符合要求每项扣0.5分.4.抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.14.抽查运行病历4.抢救记录未按时限完成不得分.5.抢救质量:急危重症抢救成功率（三级医院80%、二级医院80%、一级医院80%）.15.检查相关资料5.未达标不得分.手术规范
10、1.落实手术分级管理制度和手术准入制度:手术者符合分级管理要求,择期手术术前应有上级医师查房意见,手术方案有上级医师审批意见,重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的手术由科室讨论并记录，新开展的手术在科主任填写手术审批单签署同意意见后报医务科备案或审批,记录符合病历书写基本规范要求.31.抽查不同级别的医师对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度,查手术医师资格,查择期手术上级医师查房情况及手术方案审批意见,查四级以上或该科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术符合规定的各种记录和术前讨论情况.1.1人不知晓扣0.5分,手术医师资格1人不符合要求扣0.5分，术前无上级医师查房或审批每例扣0
11、.5分,四级以上或科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术的各种记录不符合规定每例次扣0.5分,术前讨论执行不符合要求扣0.5分.2.落实卫生部办公厅关于手术安全核查记录的通知.22.抽查有手术的运行病历2.无手术安全核查不得分，核查有缺漏扣1分，核查表有缺陷扣1分.3.考核术前准备:术前讨论,术前诊断,手术适应症及风险评估,麻醉与输血选择,术前小结,术者术前查看患者.23.抽查术后运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.严格执行术前谈话和签字制度：当日术前术后交接患者应有书面交班,手术同意书有患者或其受权人签署意见并签名、经治医生签名.24.抽查术后运行病历4.一项不符合要求扣0.5分.5.
12、落实麻醉管理制度:麻醉师手术前一日访视患者(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论),签订麻醉知情同意书,麻醉术后访视患者(术后患者麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱),麻醉记录及访视记录准确、规范、清楚，有麻醉意外的应急处理方案,有规范的麻醉复苏全程观察,麻醉死亡率0.02%.35.抽查术后运行病历或现场查看手术麻醉过程，查相关统计资料.5.一项不符合要求扣0.5分。6.术中更改手术方案或出现紧急情况,应报上级医师或紧急会诊决定,并通报患者家属签字认可,抢救传染病患者手术应严格实行隔离措施,禁止擅自实施非本科室手术.26.抽查术后运行病历或现场抽查6.一项不符合要求扣0.
13、5分。7.三级以上手术必须实施术中监护,手术后生命体征不稳定者,必须在手术室或ICU稳定生命体征后方可送回病房.27.抽查手术运行病历或现场查看7.一项不符合要求扣0.5分。8.择期手术住院5日内实施(特殊病例除外),急诊手术当日实施,按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录.28.抽查运行病历8.不符合要求每例扣0.5分9.术前预防性用药合理规范,按围手术期合理用药要求.29.抽查运行病历9.不符合抗菌药物应用原则一例扣0.5分围手术期管理规范1.术前完成的检查:血常规、尿常规、血型、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查等.31.抽查运行病历1.缺必要的检查、化验每项扣0.5分.2.手
14、术方案合理,麻醉合理满意,术中正确处理意外情况,术中术后进行生命指征监测.32.抽查术后运行病历2.一项不符合要求扣0.5分.3.术后医嘱下达及时、规范，病情观察及时、严密,认真记录,及时发现并发症并规范合理的处理.33.抽查术后运行病历3.一项不符合要求扣0.5分.4.术后引流管处理符合规范,术后复查血、尿常规、科室特殊检查,有术后并发症处理预案.34.抽查术后运行病历和查看术后患者4.一项不符合要求扣0.5分.5.手术质量:清洁手术切口甲级愈合率97%,清洁手术切口感染率1.5%.35.查当年各月统计资料5.未达标不得分.表：1-5病房和围手术管理评估细则（非手术科室）医疗流程质量（设百分制评分表，总分以8%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.实行科主任负责制.2.科室资料齐备(科室概况、人员配备、工作计划和总结、培训计划及实施、医疗质量控制管理）.3.有各核心制度落实登记本(医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重患者抢救、交接班本）.4.独立工作的医生必须具备执业医师资格.5.在班医师挂牌上岗(工作牌、病房挂管床医生牌).10到科室听汇报、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证,查在班医师挂牌上岗情况.1.未落实科主任负责制扣0.5分.2.缺一项资料扣0.5分.3.缺一项制度落实登记本扣0.5分.
