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1、糖 尿 病Diabetes mellitus,治 疗,治 疗（一）,一、治疗的目标： 控制高血糖，纠正代谢紊乱 尽可能使体重维持于接近标准体重水平，保证儿童的正常生长发育及孕妇的正常妊娠过程，保持正常的劳动力与健康状况 防止或延缓各种并发症的发生发展，降低病死率，延长寿命。 治程中减少低血糖发生，避免严重低血糖,治 疗（二）,二治疗原则： 早期治疗 长期治疗 综合治疗 治疗措施个体化,治 疗（三）,三、糖尿病具体治疗五大措施 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖监测,糖尿病具体治疗措施,一、糖尿病教育,终身疾病，目前不能根治，治疗需持之以恒 让患病了解DM的基础知识和治疗控制要求 握
2、饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求 知道使用降糖药物的注意事 学会注射技术,二、饮食治疗,二、饮食治疗,(一) 、热能 合理控制总热能是糖尿病营养 治疗首要原则 热能供给以维持理想体重为宜 肥胖者减轻体重 消瘦者增加体重,成人糖尿病热能供给量（千卡公斤标准体重） 劳动强度 体型卧床轻中重 正常 15-20 3035 3540 40 肥胖 15 20-25 30 35 消瘦 20-25 35 40 40-45,饮食计算,计算总热能=理想体重劳动强度供给热能 理想体重(kg) 身高(cm)105 或身高(cm)1000.9 理想体重 20 %肥胖 20 %消瘦 按糖尿病人热能供给量表求全日总热
3、能,2分配总热能 肥胖者：脂肪和碳水化合物量 消瘦者：蛋白质和脂肪量,饮食计算,（二）碳水化合物（CHO） 所提供热能占总热能的50-60% 食物中CHO新的分类方法 相似营养成分的等量CHO进入体内 所引起的血糖值亦不同 血糖指数 代糖（甜味剂）,血糖指数,某食物餐后2h血糖曲线下面积 血糖指数(%) 100% 相等量葡萄糖餐后2h血糖曲线下面积,（三）脂肪 占总热能的20-25或总热能的30 MUFA：橄榄、花生、坚果 脂肪PUFA： 菜籽油、玉米油、豆油 SFA： 动物脂肪、椰子油 MUFA: PUFA: SFA=1: 1: 1 胆固醇300mg/d,（四）、蛋白质 饮食中蛋白质含量一般
4、不超过总热量的15成人每日每公斤理想体重0.81.2g， 儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.52.0g， 伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8g： 血尿素氮升高者应限制在0.6g 蛋白质来源应至少有13来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给,(五）、合理分配： 可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5 或1/3、1/3、1/3： 也可按4餐分为1/7、2/7、2/7、2/7 每克碳水化合物、蛋白质均产热16.7kJ(4kcal)每克脂肪产热37.7hJ(9kcal)，,三 , 运动治疗 运动有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，降低血糖。根据年龄，
5、性别，体重，病情，以及并发症的情况，选择合适，规律的体育运动。,治 疗( therapy),糖尿病具体治疗措施 糖尿病教育(education) 饮食治疗(dietary therapy ) 运动治疗(exercise) 药物治疗(drug therapy ) 血糖监测(blood sugar monitoring),药物治疗(drug therapy),口服降血糖药治疗 Oral hypoglycemic agent therapy 胰岛素治疗 Insulin treatment,口服降糖药类型,非磺脲类胰岛素促分泌剂 Non sulfonylureas insulin secretagog
6、ue,磺脲类 (Sulfonylureas),双胍类 (Biguanides),-葡萄糖苷酶抑制剂 Glucosidase inhibitor,胰岛素增敏剂 thiazolidinedione(TZD),各类口服降糖药的作用部位,（一）磺脲类口服降糖药（Sus）,1作用机理 mechanism of action （1）关闭钾通道，开放钙通道，刺激B细胞促进胰岛素释放降血糖。 （2） 改善胰岛素受体/受体后缺陷增加胰岛素敏感性。,2 适应症 Indication A 2型DM经饮食，运动不能获得良好控制者。 B。每日胰岛素用量在2030u以下，或对胰岛素抗药或不敏感者。,3 禁忌症Contra
7、indication： 1型DM 2型DM合并严重感染，酮症，高渗，大手术，妊娠，肝，肾功能不全。,5 副作用Secondary action a.低血糖 b. 消化系统症状：恶心，呕吐，消化不良，肝功能损害，淤胆等。 c.血液系统：粒细胞减少/缺乏，再障，贫 血，血小板减少。 d.皮肤过敏，瘙痒，皮疹，光过敏性皮炎,6 常用磺脲类药物,第一代磺酰脲类 甲磺丁脲（Tolbutamide）, D860 氯磺丙脲 (Chlorpropamide) 第二代磺酰脲类 格列本脲 (Glibenclamide, 优降糖) 格列齐特 (Gliclazide, 达美康、优达灵) 格列吡嗪 (Glipizide
8、, 美吡哒) 格列喹酮 (Gliquidone, 糖适平) 格列波脲 (Glibornuride, 克糖利) 第三代磺酰脲类 格列美脲（Glimepiride， 亚美力）,7 其他问题 a. 原发性失效：应用Sus治疗1+月，疗效不佳者，称为原发性失效。 b. 继发性失效：应用Sus，血糖控制良好，而13年后失效，称为继发性失效。 c. 一些药物可增加磺脲类药物的降糖作用，而一些药物可降低其降糖作用。,（二）双胍类,1.作用机理：Mechanism of action （1） 增加外周组织（肌肉）摄取G，增加糖酵解。 （2）延缓肠到对G的吸收。,2.适应症Indication： （1）肥胖的2
9、型DM。 （2）单用Sus控制不理想的2型DM。 （3）1型DM，胰岛素治疗，血糖波动较大者。 3.禁忌症Contraindication （同磺脲类）,（三）a-糖苷酶抑制剂 （阿卡波糖）,1.作用机理：Mechanism of action 抑制小肠粘膜上皮细胞表面的糖苷酶，而延缓/减少碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,2适应症Indication： （1）2型DM （2）可与胰岛素，磺脲类，或双胍类药物合用,3. 禁忌症Contraindication： （1）肝功异常。 （2）胃肠道功能不正常。 （3）妊娠，脯乳，18岁以下者 4. 副作用Secondar
10、y action： （1）肠胀，腹泻，肠鸣音亢进，排气增多。 （2）低血糖，单用不发生，与其他降糖药合用可发生。,（四）噻唑烷二酮TZD 胰岛素增敏剂,1.作用机理：Mechanism of action 作用于过氧化物酶增殖体激活受体(PPARr)调控（很多）胰岛素发应性基因的转录增加脂肪，肌肉，肝脏对胰岛素的敏感性，抑制肝糖异生，降低胰岛素抵抗降低血糖。,2.适应症 Indication： 2型DM.有胰岛素抵抗者（可单用或与Sus，二甲双胍等合用）。,1.副作用Secondary action 肝损伤，水肿等。 2.禁忌症Contraindication 肝损，心衰，严重并发症。,瑞格列
11、奈（Repaglinide） 化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物 纳格列奈（Nateglinide) 化学结构：非磺酰脲类，为苯丙胺酸衍生物,（五）非磺脲类促胰岛素分泌剂,促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类。,1 非磺脲类促胰岛素分泌剂特点,经胃肠道快速吸收，血药浓度迅速升高。 血浆半衰期为1小时，46小时内被清除 其在肝脏几乎全部被代谢，代谢物无降糖作用。 代谢产物主要从胆汁被排泄，很少部分以代谢产物自尿排除,2.适应症Indication 同磺脲类 3.禁忌症Contraindication 同磺脲类 4.副作用secondary action 同磺脲类,5 使用方法Approac
12、h 进餐时服药，不进餐不服药 开始0.5mg1.0mg/餐前。 最大剂量4mg/次，16mg/天 与二甲双胍合用，对控制血糖有协同作用,（五） 胰岛素治疗 （Insulin treatment ）,( 一) 适应症： 1 1型DM 2 DM酮症酸中毒，高渗性昏迷和乳酸性酸 中毒伴高血糖。 3 严重感染，消耗性疾病，视网膜病变，肾病，神经病变，急性心，脑血管意外。 4 围手术期 5 妊娠分娩 6 2型DM经口服药治疗不能达到良好控制。 7 全胰切除所致继发性DM。,（2） 胰岛素治疗方法 （强化，一般） 强化治疗时如空腹血糖增高，可能原因有： a.胰岛素剂量不足。 b.糖尿病“黎明现象”。 c.
13、Somogyi现象。,胰岛素的抗药性： 由于胰岛素具有一定的杂质，动物胰岛素具有一定的抗原性。故注射胰岛素后可产生抗胰岛素抗体（IgG,IgE），临床上只有极少数病人产生胰岛素抗药性。即：在无酮症酸中毒及其他胰岛素抵抗因素下，每日胰岛素需要量超过100200U,胰岛素的副作用： 1 低血糖反应 2 水肿 3 曲光改变 4 胰岛素过敏，瘙痒，寻麻 疹，血清病，过敏性休克。 5 脂肪营养不良。,制剂 来源 浓度 超短效胰岛素 人工合成 胰岛素类似物 U100 常规胰岛素（R） 人工合成人胰岛素 U100，U40 中效胰岛素（N） 人工合成人胰岛素 U100，U40 长效胰岛素 Ultralente
14、 Humulin 人工合成人胰岛素 U100 PZI 猪或牛胰岛素 U40 甘精胰岛素 人工合成 胰岛素类似物 U100 予混胰岛素 70/30 人工合成人胰岛素 U100 u40 50/50 人工合成人胰岛素 U100 *,胰岛素的种类,注射方式和部位 方式：皮下 CSII basal rate 0.52U/h bolus 三餐前 部位：上臂、大腿、腹壁、臀部 静脉（RI）,胰岛素治疗中注意事项,胰岛素泵,胰岛素的抗药性drug resistance of inslin,胰岛素的抗药性是指在无DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U 应改用单组分人胰岛素速效
15、制剂。 如皮下注射不能降低血糖，试用静脉注射。,胰岛素治疗中注意事项,胰岛素副作用 secondary effect of insulin 1.低血糖 hypoglycemia 2.过敏反应 allergic response 3.水肿 oedema; 4.视物模糊 5.脂肪萎缩或增生,胰岛素的储存 store of insulin,避免日晒 2-8冷藏 不要冰冻,胰岛素治疗中注意事项,胰岛素的有效期 expiration date,28C 瓶装胰岛素，可以保存2年半 笔芯胰岛素，可以保存2年半 室温（25C） 瓶装胰岛素，保存6周 笔芯胰岛素，保存4周,胰岛素治疗中注意事项,胰岛素的携带,避免阳光直射 避免用干冰 避免长时间振荡 需准备备用的胰岛素 乘飞机时不能将胰岛素放在托运行李中 要随身携带,胰岛素治疗中注意事项,
