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1、临床用药安全与风险管理,范荣兰,太和医院护理部,一、药品安全性的评价及风险来源 二、用药错误的原因 三、用药错误的分类 四、用药错误发生的环节 五、用药错误分级及其危害 六、用药错误具体表现 七、如何安全用药 八、药品风险的防范,背 景,患者安全（Patient Safety）作为医院认证与医疗质量管理的核心 用药安全（Medication Safety）是患者安全的重要组成部分。已成为国内外研究的热点问题,Medication Safety（用药安全）,1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S.each yea
2、r. And the 400,000 that occur in hospitals result in $3.5 billion in additional costs. This issue is not isolated to the U.S., so how can you improve medication safety？ 美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件，其中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。这种情况不仅发生在美国，因此，我们将如何提高用药安全性？,2009.4,一、药品安全性评价指标,用药安全包括 药品不良反应（ADR）：药物固有的属性， 不属于差错。
3、用药错误（ME）：差错、失误。可以预防。 责任人可能是医生、药师、护士。 用药错误对患者的伤害也与ADR有关，用药错误导致的医疗安全事件占全部不良事件的10%20%。,在我国不合理用药情况占整个用药的12%32%;每年5000多万住院病人中至少有250万人与药物使用不合理有关,由此引起死亡的达19万人之多安全用药存在隐患 .,安全用药的隐患,隐患,自行随机购药，不分处方、非处方 用药前不看说明书（凭经验服药） 重复用药 过分迷信抗生素、中药 不按时、按剂量用药 频繁更换药品、模仿他人服药 使用过期药品 隐瞒、漏报药品不良反应或用药错误,二、产生错误的原因,西方哲学： 人都是靠不住的 人都会犯错
4、误 因此，他犯的错误 我也可能犯 你也可能犯 不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人,二、产生错误的原因,系统问题,差错发生,没有人故意发生差错！,What? How? Why?,责任心问题,违反治疗原则、制度,三、常见用药错误分类,基于知识水平的错误（青霉素、复方氨苄西林） 基于规则（制度）的错误：未能执行、错误执行、执行不了 基于行动（实施）的错误：输液时加错药物剂量、书写错误（缩写、书写、发音如普鲁卡因胺与普鲁卡因等） 基于记忆的错误：忘记患者对某药过敏,四、常见用药错误的环节,用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药、监测 5个环节 处方错误：在处方书写、选药、剂量、剂型、配伍、途径、滴速
5、等方面发生差错。 转抄错误：护士在转抄医嘱的各个环节发生的各种差错。 配药错误：配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发贮存不当或变质、过期失效的药品。 给药错误：患者与药品接触的阶段。把正确的药物在正确的时间应用给正确的患者（包括配置、操作环节），并告知患者药物信息。 监测错误：包括用药监测不当或不足，未能根据患者症状体征或实验室检查数据等对药物疗效和毒性做出正确的评估并及时采取措施。,五、用药错误分级及其危害,根据美国国家用药差错报告和预防协调委员会（NCC-MERP）系统的分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为9级（AI），其中A级无损害，BH级有损害，I级死亡。
6、 A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（如药物外观或标签相似） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方或调配错误，发药前被发现而纠正） C级差错：差错发生且累及患者，但未造成伤害。（患者服错药但未导致不良反应）,用药错误分级及其危害,D级差错：差错已发生且累及患者，需监测以确保患者不被伤害或早期介入以阻止伤害发生。（如未给患者注射足量胰岛素或注射超量胰岛素，需要加强血糖检测） E级差错：造成患者暂时性伤害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者暂时性伤害，需要住院或延长住院时间。,G级差错：造成患者永久性伤害。 H级差错：需要治疗，挽救生命。如引起危及生命的事件，过敏性休克、心律不齐等
7、。 I级差错：造成患者死亡。 也可简单分为： 无害差错（A、B、C） 有害差错（D、E、F、G、H、I）,用药错误分级及其危害,六、用药错误具体表现 药名混淆,吗啡 10mg/ml 氢吗啡酮 10mg/ml morphine hydromorphone 剂量关系：10mg 氢吗啡酮相当于60mg 吗啡 2004年7月，69岁外伤患者10mg吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮10mg，患者死亡,用药错误具体表现 用法错误,苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死 苯海拉明凝胶 FDA收到6例报告：口服 含有樟脑，口服有毒 83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片 片形太大，自行嚼碎吞
8、服，患者死亡 错误的给药技术、错误的给药途径,用药错误具体表现 忽视过敏史,青霉素过敏史患者服用阿莫西林 大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎） 患者死亡,用药错误具体表现 剂量错误,肾上腺素1:1000（1mg/ml) 1:10000（0.1mg/ml） 2004年6月用药错误导致一位16岁男孩死亡 呼吸道感染患儿，6m，既往有缺血缺氧性脑病，医嘱是头孢咪唑0.5g静脉输液，护士配药时错误的给予1.0g,用药错误具体表现 重复给药,OTC复方制剂中，重复使用使对乙酰氨基酚过量 退烧或止疼，2小时一次(医生处方写必要时用) 女性患者38岁，临床诊断：月经不调处方：五加生化胶囊2盒，八珍益母胶囊 2盒，
9、女金胶囊 2盒。益气养血、活血调经 药物重复,用药错误具体表现 未检查装量刻度,沙美特罗干粉喷剂 刻度已为零，每日2次，每次1喷，5周， COPD加重，导致住院 对策： 医嘱上加注：检查剂量刻度,用药错误具体表现 处方缩写,4U： 误解为 40 或 44 IU： 误解为 IV Inderal 40mg： 误解为 Inderal 140mg HCL： 误解为 KCL SC： 误解为SL 25mg/10ml：误解为25mg， 110ml .5mg： 误解为 5mg UD:遵医嘱单位剂量,DPH for diphenhydramine 苯海拉明 DPH for diphenylhydantoin 苯
10、妥英钠 2005年4月，医师处方DPH 300mg （苯妥英 钠），护士给苯海拉明300mg（50mg，6片）， 患者昏睡24小时 Nitroprusside 硝普钠 Nitroglycerin 硝酸甘油,用药错误具体表现 处方缩写,用药错误具体表现 药品错误,BRETHINE 特布他林,METHERGINE 甲基麦角新碱,药品外观相似,波利维和波依定,多巴胺和多巴酚丁胺,厄贝沙坦和立普妥,药品外观相似,用药错误具体表现 配伍禁忌,配伍禁忌，药品出现浑浊 婴儿，男，8m,因肺炎用头孢唑污钠，咳嗽痰多加用氨溴索静脉滴注，二药有配伍禁忌，出现浑浊，第一天未发现已输完（100ml），第二天输注约80
11、ml后发觉而停止输液,用药错误具体表现 对不良反应认识不足 说明书不完善,龙胆泻肝丸事件 患者长期服用致慢性肾功能衰竭,用药错误具体表现其他,未经认可的医嘱（口头或书面） 药品准备错误（错误的溶媒、稀释方法或量） 错误的时间：不恰当的用药间隔 错误的病人 ：张冠李戴 错误的给药速度 遗漏错误 配置及给药过程中溶液被污染 使用过期、变质药品 .,什么是安全用药 安全用药是指根据病情需要，在选择药物的品种、剂量和用药时间等方面，恰到好处，充分发挥药物的最佳效果，尽量避免药物对人体所产生的不良反应或危害。,七、安全用药,怎样安全用药 加强管理，健全制度，严格查对 遵医嘱用药 加强培训、教育与考核 区
12、别处方药与非处方药 正确使用药品说明书 加强药品安全管理（特别是高危药品） 关注高风险因素 进行医院安全用药自我测评 建立药品安全性监测制度，及时上报不良事件并记录 建立差错管理制度，鼓励无惩罚报告 完善医院检查系统和电子信息系统,(一) 区分处方药和非处方药,哪些是非处方药，哪些是处方药？,(二)学会看药品说明书,功能与主治（作用与用途） 规格 用法与用量 注意事项或禁忌 如“禁用”是指药物使用后，一定会产生不良反应 “忌用”是指使用后，很可能发生不良反应 “慎用”是指可以使用，但需密切注意有无不良反应；一旦出现应立即停用 有效期或失效期 如: 有效期为2008.7.可以用到7.31，失效期
13、为2008.7，则可以用到6.30.批号为080601，有效期为2年，说明这药可以用到2010.6.30 贮存方法,(三)加强药品安全管理(1),药品应放在避光、干燥、密封、阴凉处，不要放在潮湿、高温和阳光直射的地方 标识清晰, 最好原包装存放,如需分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。 防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分开放置,中药材不宜放在冰箱中贮存 高危药品有标识, 与普通药品分开放置 反复使用的药品注明开启时间、责任人 各种药品效期符合要求 建立备用药品检查登记本,专人检查,有计划使用,相似(易混淆)药品的管理 成分相同厂家不
14、同的药品 看似相似的药品(易善复与可益能) 听似相同的药品(安博维与安博诺) 外包装相似的药品(舒普深与优立新) 一品多规或多剂型药物 容易弄混的药品标上醒目的警示标识,分开放置,建立一个相似药品目录表,相似表与照片比对,便于护士识别与重视,加强药品安全管理(2),舒普深和优立新,毒、麻、精、放药品(特殊管理药品)的管理 按照法律法规、规章制定相应的管理制度 专柜、专锁,单独存放,有安全设施,药库有安全监控及自动报警设施,各病区有防盗设施 警示标识清晰 实行三级管理和“五专”管理 实行批号管理,建立追溯机制 有“特殊管理药品”的应急预案 建立使用登记本,加强药品安全管理(3),加强高危药品管理
15、 包括高浓度电解质制剂、肌松剂及细胞毒药物 其特点是出现的差错可能不常见，而一旦发生则后后果非常严重。 建立高危药品目录 单独存放,不得混放 警示标识醒目 使用前准确三查七对 加强高危药品的效期管理,以确保疗效,加强药品安全管理(4),口服药的服药时间、服药体位、服药用水、服药方式准确,看服到口 静脉用药现配现用,使用恰当的溶媒 给足药量 注意配伍禁忌 按医嘱时间用药 滴速符合要求 要求避光的药品严格避光,加强药品安全管理(5),输液用具和设备的安全管理 正确选择、使用输液用具(输液器、留置针、 PICC导管及其他导管、无针接头、肝素帽、三通、延长管等),使用前严格检查输液用具的效期及包装的完
16、好性 输液设备应专人定期检查,随时处于完好备用状态 管路固定妥当,及时按要求更换,加强药品安全管理(6),加强对血管的保护(输入刺激性药、老年人等),避免药液渗漏 加强巡视,及时发现不良反应 有效沟通,培训患者主动参与安全用药,加强药品安全管理(7),(四)关注高风险因素,高风险科室：ICU、新生儿病房，用药错误风险高 高风险患者：肝肾损害、肿瘤患者、老年患者、儿童患者用药错误发生率显著增加 高危药物：如抗生素（34%）、心血管药物（16%) 、胃肠道药物（7%），处方差错最常涉及此三类药物 重视这些用药错误的高风险因素 是减少用药错误的重要策略,(五)医院用药安全自我测评,主要出发点： 针对系统，而非个人 不要依靠和相信人的记忆和警觉 能通过科学证据显示减少严重差错的实效 解决用药差错导
