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1、中枢神经系统常见症状学,Symptomatology of the Central Neurological System 神经内科 曹勇军,神经系统疾病主要症状,根据发病机制可分为四类： 缺损症状，指神经组织受损使正常神经功能减弱或缺失； 刺激症状，指神经结构受刺激后产生的过度兴奋表现。 释放症状，指高级中枢受损后使其对低级中枢的控制减弱，使低级中枢功能异常表达； 休克症状，指中枢神经急性严重受损，引起与之相关的远隔部位功能短暂缺失。,第一节 意识障碍,定义：机体对自身和周围环境的感知和理解的功能，并通过人们的语言 、躯体运动和行为等表达出来。或中枢神经系统对内外环境的刺激所做出的应答的能力
2、。 该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障碍。 意识内容：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。,临床分类,昏迷（coma)：意识丧失，对语言刺激无应答反应;可分为浅、中、深昏迷（表1) 表1 昏迷程度的鉴别 昏迷程度 疼痛刺激反应 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征（BP/R/T/P） 浅昏迷 有反应 可有 存在 存在 无变化 中昏迷 重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化 深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化,鉴别诊断： 意志缺乏症； 闭锁综合症； 脑死亡的临床表现： 过深昏迷； 自主呼吸停止； 光反射消失及五项脑干反射障碍，持续至少12h； 脑电活动
3、消失； 除外药物中毒、低温及内分泌代谢疾病等。,第二节 失语、失用及失认症,失语症：是由于脑损害所致的语言交流能力障碍，即后天获得性的对各种语言符号的表达及认识能力的受损或丧失。 失语分类： Broca失语； Wernicke失语； 传导性失语； 经皮质性失语； 命名性失语； 完全性失语； 皮质下失语。,构音障碍：是一种纯言语障碍，患者仅在语言形成阶段不能形成清晰的言语，表现为发声困难、发音不清、声音、音调及语速异常。 失用症： 是指脑部疾患时患者并无任何运动麻痹、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识及智能障碍等原因，在企图作出有目的或细巧的动作时不能准确执行其所了解的随意性动作。,失用症
4、临床类型： 观念运动性失用症； 观念性失用； 结构性失用症； 肢体运动性失用症； 面-口失用症； 穿衣失用症。,失认症：是指脑损伤时患者并无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍等而不能通过某一种感觉辨认以往熟悉的物体，但能通过其他感觉通道进行认识。 失认症临床类型： 视觉失认； 听觉失认； 触觉性失认； 体像障碍； Gerstmann综合症。,头痛,一、头痛的问诊 、部位：最有价值。颅外结构所致的头痛定位非常精确 血管性：颞部 副鼻窦、牙、眼或上颈椎：范围较大，但总是比较固定 后颅窝：后枕部 颈神经：后枕部 鞍区：前额部 幕上病变：同侧前额部 小脑幕：前额部,头痛,、性质 顿痛、深部难以忍受的疼痛
5、： 颅内 浅表皮肤的烧灼性疼痛：皮肤或浅表神经痛 紧缩感、压迫感：焦虑或抑郁 颞部或前额部搏动性：血管扩张性,头痛,、强度 工作或生活能力丧失或受影响的程度是最好的指标。通常最剧烈的头痛是SAH。熟睡中痛醒或使患者不能入睡可能是器质性疼痛。,头痛,、时间-强度曲线 最有诊断价值。 单次严重、持续数天以上： SAH，脑膜炎 单次、单纯、持续数秒的头顶部疼痛：常见 偏头痛：发作性，持续数小时或1-3天。每周多不超过1次。 偏头痛+紧张性头痛： 每周数次，或持续性+发作性加重 紧张性头痛：持续数月或数年以上，可变性，非进展性,头痛,丛集性头痛：入睡2-3小时后发作，每天发作，持续1-2月，发作迅速达
6、高峰，1小时内消失。 颅内肿瘤：早期无规律，以后发作频度和程度进行性加重。 经前期头痛：偏头痛，紧张性头痛，经前综合征 颈椎关节病：间歇性，活动后减轻 高血压头痛：少见，多在早上出现。 鼻源性头痛：在早上醒来或中午出现，弯腰或摇头时加重 眼源性紧张性头痛：较长时间用眼后出现。,头痛,、影响因素 体位改变、用力、咳嗽会影响头痛。劳力性头痛通常为良性。 、伴发表现 具有重要诊断意义。 注意询问视力、发热、呕吐、头晕或肢体麻木等。,头痛,二、头痛的分类和特征 （一）血管性头痛： 血管扩张、搏动性跳痛。颞部为主。发作性或一过性。,头痛,、偏头痛 50岁以后首次发作不考虑，少于每周1次 经典型：先兆+头
7、痛 普通型：发作性头痛，家族史，诱因，严重，双侧 、丛集性头痛 一侧眼眶部为主，伴植物性症状。 每日刻板发作，持续1小时，闹钟样发作，青年男性，持续6-8周。 、药物性血管性,头痛,、酒精性 、高血压性 枕部或颞部搏动样头痛。 嗜铬细胞瘤 、发热性 、用力性 、动脉瘤或血管瘤 ？ 多没有症状 9、颞动脉炎 年龄大于50岁，一侧颞部剧烈疼痛，局部触痛，血管增粗、迂曲及压痛，发热，ESR增快,头痛,（二）肌肉收缩性头痛：颈部肌肉、骨质或其他组织的损伤、炎症 所致的肌肉收缩、痉挛性疼痛。 、抑郁症 波动、持续，与情绪有关。 抑郁心境。 、颞颌关节紊乱(Costen综合征) 颞颌关节压痛，疼痛与咀嚼有
8、关。 、牵涉痛 病灶性疾病+肌肉疼痛 、紧张性头痛 长期、波动、 可变+束带感或压迫感 、非典型面痛 面部疼痛、过敏 或紧缩感+心境抑郁,头痛,（三）牵拉-炎症性头痛：脑膜受刺激、颅内压增高、或颅内实质性病变所致血管、硬脑膜或脑底的颅神经扭曲、移位或受牵拉时引起疼痛。 、颅内压改变 高压：喷射性呕吐+眼底水肿 +脱水剂有效 低压：后枕部疼痛+体位影响 、颅内结构性疾病 血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿 定位不明确的隐痛、 胀痛+进行性加重+定位体征 、脑膜病变 头痛、全身疼痛、过敏、 畏光、脑膜刺激征 、垂体瘤头痛 鞍区脑膜刺激性， 为前额深部持续性疼痛,头痛,（四）颅外结构性疾病 、副鼻窦 局部疼痛
9、+时间性特点+局部叩痛 、牙源性 颞部或面部疼痛+牙病 、眼源性 青光眼，曲光不正 、颈椎关节 枕神经痛，血管性头痛，植物神经性头痛 、耳源性,头痛,（五）颅神经痛 、三叉神经痛 症状性： 持续性+三叉神经刺激或破坏性表现，可夜间发作或持续 、面神经痛 Hunt-Ramsy综合征 、舌咽神经痛 一侧咽部的发作性 刀割样疼痛 、枕神经痛 阵发性闪电样，或为持续性隐痛或剧痛,头痛,三、头痛患者的分析处理 、首次发作头痛的患者：尽量寻找病因； 、严重的剧烈头痛：SAH，脑膜炎，颅内血肿，青光眼，急性静脉窦血栓形成，偏头痛； 、复发性头痛：血压，眼部，副鼻窦，脑动脉，颈椎检查 、高血压、动脉硬化、脑供
10、血不足不是头痛的常见原因。,头痛,、青少年慢性头痛 血管性头痛不典型。 曲光不正常为主要原因。 内源性抑郁亦很常见。 、5岁以下的儿童头痛， 以器质性病因居多。,头痛,、抑郁性头痛或神经症性头痛 日益成为常见问题。 、颅动脉炎 50岁以上，剧烈头痛数日，需考虑。 、进行性加重的头痛（可能开始为阵发性） 常提示占位。 10、50岁以上患者首次发作， 不要轻易诊断为偏头痛。 11、颅高压的患者不一定均有严重头痛。 12、当难以区分 器质性和功能性时，按器质性进行检查。,第三节 视觉障碍和眼球运动障碍,视觉障碍：视觉感受器到枕叶视中枢的传导路径中，任何一处损害均可造成视力障碍或视野缺损。 单眼视力障
11、碍： 突然视力丧失： 眼动脉或视网膜中央动脉闭塞； 单眼一过性黑蒙见于颈内动脉系统TIA及眼型偏头痛时脑血管痉挛引起视网膜供血不足。,进行性视力障碍： 急性起病见于球后视神经炎、视神经脊髓炎和多发性硬化； 先出现视野缺损，然后出现视力障碍，多由于视神经压迫性疾病引起。 双眼视力障碍： 双眼一过性视力障碍：见于双侧枕叶视中枢TIA、皮质盲。 进行性双眼视力障碍：见于中毒或营养缺乏性神经病、各种原因引起的原发性视神经萎缩及慢性视乳头水肿等。,视野缺损： 双眼颞侧偏盲：见于垂体瘤、颅咽管瘤等视交叉受损； 对侧同向偏盲：见于视交叉、外侧膝状体、视辐射及枕叶视中枢的病变。 对侧视野同向象限盲：见于视辐射
12、部份受损。如颞叶或顶叶的肿瘤或血管病。,视觉传导径路 发作期脑电图异常。,第六节 感觉异常,感觉是指作用于各感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。 浅感觉 深感觉 复合感觉 特殊感觉:味觉、视觉、嗅觉等。 感觉的传导径路：末梢感受器后根神经节(一级神经元)脊髓后角细胞及延髓薄束核、楔束核(二级N)丘脑外侧核(三级N)内囊后肢大脑皮层中央后回。,感觉传导径路,传导浅感觉的纤维在脊髓交叉后形成脊髓丘脑束上传；传导深感觉的纤维在延髓交叉（内侧丘系）后上传。 感觉的节段性支配：每个脊髓节段支配一定的皮肤区域，称为皮节。 支配人体的皮节数为31。其中以胸部的节段性支配最明显; 体表标志乳头平面为T4
13、; 脐为T10; 腹股沟为T12和L1等。,感觉障碍的临床分类： 刺激性症状：感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉异常、疼痛等； 抑制性症状：感觉径路受破坏时出现的感觉减退或缺失。 同一部位各种感觉均缺失成为完全性感觉缺失； 同一部位仅某种感觉缺失而其它感觉保存，则称为 分离性感觉障碍。,感觉障碍的定位诊断： 末梢型：肢体远端对称性完全性感觉缺失，呈手套袜子形，可伴运动及自主神经功能障碍。 周围神经型： 感觉障碍局限于某一周围神经支配区，如桡神经、尺神经等受损； 一侧肢体多数周围神经的各种感觉障碍，为神经干或神经丛病变。,节段型： 后根型：单侧节段性完全性感觉障碍，见于一侧脊神经根病变（脊髓外肿
14、瘤），支配区节段性完全性感觉障碍，可伴有根痛，累及前根可出现节段性运动障碍； 后角型：单侧节段性分离性感觉障碍，见于一侧后角病变（如脊髓空洞症），表现为相应节段痛温觉丧失，触觉及深感觉保留； 前连合型：双侧对称性节段性分离性感觉障碍，见于脊髓中央部病变（如髓内肿瘤早期及空洞症）使前连合受损，表现双侧对称性节段性分离性感觉障碍。 传导束型： 脊髓半切综合症 ：表现病变平面以下对侧痛温觉丧失，同侧深感觉丧失及上运动神经元瘫痪； 脊髓横贯性损害：病变平面以下传导束全部感觉、运动及自主神经功能障碍。,感觉障碍的定位诊断,交叉型： 表现为同侧面部、对侧偏身痛温觉减退或丧失，并伴有其他结构损害的症状和体征
15、。 如中脑Weber征、延髓Wallenberg综合症等。 偏身型： 脑桥、中脑、丘脑及内囊等处病变均可导致对侧偏身感觉减退或缺失，常伴有肢体瘫痪或面舌瘫。 内囊受损可出现典型的“三偏”症状。 单肢型： 大脑皮层感觉区分布广，部分损害后表现为对侧上下肢感觉缺失，有复合感觉障碍。 皮层感觉区刺激灶可引起感觉性癫痫发作。,言语困难（构音障碍）,一、定义和表现 、为参与发音肌肉的瘫痪、疲劳、肌张力异常或工作不协调所致。 、表现：用词正确但发音不清晰。,言语困难（构音障碍）,二、原因分类 （一）肌肉疾病 、神经肌肉接头病变可能吞咽言语困难为MG的唯一表现。 、肌病：多发性肌炎、肌营养不良 （二）后组颅
16、神经病变 、单侧病变 颅底病变（如鼻咽癌）、斜坡肿瘤、脑膜炎等 、双侧病变 Gullian-Barre综合征、 其他周围神经病,言语困难（构音障碍）,（三）延髓病变 、血管病 如Wallenberg综合征 、延髓空洞症 、进行性球麻痹（运动神经元病） 、炎症 脑干炎、局部炎症性疾病 （四）小脑病变 小脑蚓部病变：吟诗状语言、爆破性语言Charcot三联征,言语困难（构音障碍）,（五）锥体外系病变 、肌张力增高 缓慢、生硬、低沉而含糊。如Parkinsonism、Wilson病、苍白球-黑质变性等。 、肌张力降低或不自主运动 如舞蹈症、抽动-秽语综合征等。 （六）双侧锥体系病变（假性球麻痹） 构音困难+病理性脑干反射+咽部肌肉麻痹 （七）功能性失音,第七节 瘫 痪,瘫痪是指随意运动功能减低或丧失。 是由于运动神经元和周围神经的病变造成骨骼肌活动障碍。 分为弛缓性和痉挛性瘫痪 弛缓性瘫痪： 又称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪或软瘫； 临床表现为瘫痪肌肉
