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1、1,上 消 化 道 出 血,2,3,5,食管吞钡检查,6,主动脉弓压迹,左主支气管压迹,心脏压迹,食道X线解剖,正常食管压迹,7,食管CT检查,8,9,胃,角切迹,粘膜皱襞,幽门管,贲门,贲门切迹,窦,体,底,胃大弯,胃小弯,10,正常胃粘膜,11,12,Treitz韧带,十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空肠起始的部位。,13,十二指肠悬肌（ 十二指肠悬韧带，Treitz韧带),14,概 念,上消化道出血:Treitz韧带以上
2、的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。,15,病 因,16,病 因,食管疾病 胃及十二指肠疾病 肝、胆道疾病 胰腺 全身性疾病,17,病 因,食管疾病 食管曲张静脉破裂 食管炎 食管癌 食管异物 贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）,18,19,食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作； 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄
3、疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；,20,食管胃底静脉曲张破裂出血,出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷等； 预后差，死亡率高； 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。,21,串珠样食管静脉曲张,22,23,24,25,胃底静脉曲张,26,食管静脉曲张破裂出血,27,食管炎症,28,29,食管溃疡,30,食管癌,31,32,33,34,食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断,35,食管异物,36,37,38,39,食管贲门粘膜撕裂伴出血,剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现,40,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss
4、 综合征）,41,病 因,胃、十二指肠疾病 消化性溃疡 慢性胃炎 急性胃粘膜病变 胃癌 胃粘膜脱垂 胃动脉硬化，Dieulafoy病 十二指肠炎等,42,消化性溃疡出血,居消化道出血首位，年轻人好发。 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解。 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。,43,消化性溃疡腐蚀血管,胃溃疡,球部对吻性溃疡,44,45,46,糜烂性胃炎,47,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾
5、病、烧伤、严重感染、大手术后或应用激素、NSAIDs消炎药后 病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,48,NSAIDs所致的糜烂性胃炎,49,NSAIDs所致幽门前区溃疡,50,龛影,51,胃 癌,很少大量出血，多为少量持续出血 有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,52,胃 癌,53,胃癌,54,充盈缺损,55,门脉高压性胃病伴出血,56,恒径动脉综合症（Dieulafoy病）,57,胃动脉出血,58,胃肠间质瘤,59,胃血管增生不良,60,病 因,肝、胆疾病 肝脏及
6、胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指肠, 造成呕血或便血。 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,61,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便； 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现； 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊；,62,胆道出血,63,毕II式术后出血,64,病 因,胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌 全身性疾病 血管性疾病 血液疾病 尿毒症 结缔组织病 急性感染 应激相关胃粘膜损伤,65,临 床 表 现,66,临
7、床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象,67,呕血与黑粪,是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,68,呕血的临床表现 1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。 2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。,69,4.消化道外表现： 出血量在400-1000ml，可仅表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状； 出血量多大于1000ml，则
8、有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。 5.头晕 、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鸣、黑便或便血：提示活动性出血。,70,问诊要点： 1.确定是否呕血； 2.呕血的诱因； 3.呕血的颜色； 4.呕血量多少； 5.患者的一般情况及伴随症状； 6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史， 是否有肝病、酗酒史、和长期药物摄入史。,71,咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核 支气管扩张 消化性溃疡 肝硬化 肺癌 肺脓肿 心脏病等 胆道出血 出血前症状 喉部痒感 胸闷 咳嗽 上腹部不适 恶心 呕吐等 出血方式 咯出 呕出 可为喷射状 血色 鲜红 棕黑 暗红 偶鲜红
9、血中混有物 痰 泡沫 食物残渣 胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有 柏油样便，呕吐 停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,72,失血性外周循环衰竭,是上消化道大出血很重要的临床表现 程度随出血量多少而异 表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高,73,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高； 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾
10、血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留； 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭；,74,氮质血症,出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,75,血 象,失血性贫血 早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血； 正细胞正色素性贫血； 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,76,发 热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天； 机制：循环
11、血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,77,诊 断,78,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,79,诊 断,排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。,诊断的确立,80,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病
12、多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块,81,失血量估计,82,失血量估计,83,休克指数与失血量评估,84,出血是否停止的判断,反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便； 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降； 网织红计数持续升高； 在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,提示有继续出血或出血尚未停止
13、,85,出血的病因,病史 实验室检查 胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(24-48hr) X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 剖腹探查,86,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血； 反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血； 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症,出血的病因,87,出血的病因,厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血,88,发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因 年龄因素 青少年：消化性溃疡并出血或十二
14、指肠憩室并出血 青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等； 老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等,出血的病因,89,治 疗,90,急性上消化道出血 快速评估出血量、速度 血流动力学状态监测 快速补液 自限性出血（80%） 继续出血（10%20%） “经验性药物治疗” 复发性出血 急诊内镜 （10%20%） 择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位 （2448h内） 进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术） 确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,91,一般治疗,卧床休息 保持安静平卧位、下肢抬高 保持呼
15、吸道通畅，必要时吸氧 头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等,92,病情观察,呕血与黑粪情况 神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,93,纠正失血性休克,积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。 补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml；,94,纠正失血性休克,应尽早输血，以恢复血容量及有效血
