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1、心脏起搏器植入术后随访和程控,广州军区武汉总医院,丁世芳,第一例全埋藏式人工心脏起搏器于1958年10月在瑞典一家医院成功植入，至今已有50余年，已成为当前最为成功的生物医学工程治疗技术之一,起搏器的植入仅是一个手术治疗过程 术后能否保证起搏器在最佳工作状态、发挥最大功能则是一个长期的随访和程控过程 如果起搏器参数设置不当,可能导致并发症，影响患者生活质量，甚至引起严重不良后果,必须对植入心脏起搏器的患者定期进行随访了解起搏器的工作状态 必要时调整起搏器参数保证起搏器发挥正常功能 发现电池耗竭，应及时更换起搏器确保患者的生命安全,2000年加拿大起搏器随访指南,植入起搏器后72小时内 植入起搏
2、器后212周，2周时处理手术缝线 植入起搏器后6个月 之后每年随访1次直到预测的电池耗竭期（此期称为维护期） 一旦发现电池接近于耗竭，要缩短随访间期，防止功能失常，及时更换起搏器,2008年英国心律学会随访指南,优化起搏参数以满足个体病人的需要，确保安全，同时最大限度地延长患者的寿命 及时发现起搏器系统异常和术后并发症，进行处理和治疗 评估起搏器电池状态，预测电池耗竭期，以便能够及时更换起搏器,随访目的,为患者和家庭提供技术支持和相关知识教育 确保病人术后安全、舒适和安心 保证检测设备安全准确、功能领先，并完善保存每次随访记录。负责起搏器检测人员应及时发现问题和并发症，并作出适当的处理 最大限
3、度地提高安全性和效率以满足临床诊治的要求,按地方、制造商和国家随访制度定期进行随访 落实制造商、医药保健署（MHRA）的有关指导方针和建议 告知医药保健署、制造商有关任何设备和起搏系统潜在的问题 提供患者和医疗专业人员完善和便捷的沟通渠道,起搏器植入年限决定于制造商的建议和预期电池寿命，一般7-10年 起搏器植入年限超过7-10年应该每6个月随访1次直到起搏器电池耗竭 起搏器植入年限超过了制造商建议期限或电池寿命下降则每3-6个月随访1次,随访时间,临床随访目的,满足患者生理上的需求 评估电池/导线数据 测试感知和阈值 诊断参数分析 预测潜在的临床和起搏方面的问题 参数设置/排除故障,大部分病
4、人属于常规随访范围,大部分病人属常规随访 常规随访 电池寿命 心房和心室阈值 心房和心室阻抗 P-和R-波的振幅 直方图和起搏/感知 参数记录,临床随访适应症,遵循指南 心电图上没有起搏信号 心电图可识别下列潜在问题感知低下、感知过度、 夺获障碍、无输出信号等 如果心电图显示起搏器正常起搏并且病人没有任何症状, 那么就不可能存在起搏器或电极故障问题 晕厥/头昏/心悸 起搏器工作状况? 围手术期,心输出量增加 频率应答起搏随着病人运动量增加，起搏器随之提高起搏频率以保证心输出量,Adjusting Heart Rate to Activity,Normal Heart Rate,Rate Res
5、ponsive Pacing,Fixed-Rate Pacing,Daily Activities,起搏器程控四步骤,3.诊断参数分析,2.测试感知和阈值,1.测试磁铁频率 评估电池以及导线数据,4.参数的设置以及 存储随访资料,起搏器程控步骤-1,磁铁频率分析 放置磁铁会出现以磁铁频率工作的不同步起搏 98.6 PPM / 2.8 Volts = BOL 86.3 PPM / 2.5 Volts = ERI 65.7 PPM / 2.16 Volts = EOL BOL-beginning of life ERI-elective replacement indicator EOL-end
6、of life,ERI指示器 基础频率间期会增加100毫秒 86.3 PPM / 2.5 volts 在询问时达到ERI会显示出来,起搏器程控步骤-1电池电压以及电极导线数据分析,电极阻抗测定,电极阻抗升高 电路开放如电极与起搏器电池部分连接不良 局部导线断裂 电极阻抗降低 局部电极或绝缘层破裂-液体进入 电极头渗水或渗血,电极绝缘层破裂可导致阻抗下降,绝缘层破裂使得电极的导线暴露于体液中,这样会使阻抗下降 电流通过破裂的绝缘层流入人体使电池耗竭 绝缘层破裂可使阻抗下降300欧姆,导线在绝缘层内断裂可能导致阻抗上升,阻抗在断裂的导线中会升高 电流可能太低而不能有效传导 导线断裂可使阻抗增加30
7、00欧姆,起搏器程控步骤-2,阈值测试 阈值能够夺获心肌的最小电压/脉宽 起搏器逐渐降低输出电压直到失去夺获 再增加电压直到达到100%夺获 测试到可以夺获的最小电压就是阈值,心房阈值测试,心房阈值测试,心房阈值测试,心房阈值测试,心室阈值测试,心室阈值测试,心室阈值测试,心室阈值测试 AV阻滞时需要特别注意,夺获障碍常见原因,电极移位 电极穿孔 低输出 电极老化 电极端头接触不良 电极故障,夺获障碍少见原因,起搏器旋弄综合征 电解质异常如高k+血症 心肌梗死 药物影响 电池耗竭 传出阻滞,起搏器程控步骤-2,感知测试 多数起搏器使用两种感知阈值测试 半自动 自动的（Integrity/ In
8、dentity ADX) 测试感知阈值必须使脉冲发生器处于抑制状态，让病人自身心律出现,心房感知测试,心房感知测试,心房感知测试,心室感知测试,心室感知测试,心室感知测试,心室感知测试,感知安全余裕,感知阈值测试后 经验做法是取这个值的一半将其程控为安全 余裕 心室感知灵敏度通常是 2.0 - 3.0 mV 心房感知灵敏度通常是 0.5 - 1.0 mV（单极）0.1-1.0 mV（双极）,感知低下,感知灵敏度设置不当 电极移位 电极故障：绝缘层破裂、导线断裂 电极老化 自身心电信号发生改变,感知过度,感知到不适当的信号 可能是生理性或非生理性,起搏器程控步骤-3,诊断参数分析 利用起搏器中特
9、殊的“Holter”功能,得到有 价值的诊断数据及图表,评估起搏器工作情况, 以及病人的AT/AF负荷,心率分布情况等数据 为医生提供治疗参考 为起搏器优化参数设置提供帮助,诊断事件历史纪录直方图,评估窦房 结和房室 结的功能 提供调整 参数依据,诊断心率分布历史纪录,诊断AT/AF发作趋势,为快速诊断房性心动过速提供一个大的视图,诊断AT/AF负荷趋势,确认长期趋势便于装置/药物管理 显示病人的心房心律失常状态,起搏器程控步骤-4 参数的设置和更改,基本参数,永久程控键,滞后频率,休息频率,参数的设置和更改,滑动条,参数的设置和更改,扩展参数,负滞后,模式转换及模式转换基础频率,参数的设置和
10、更改,传感器参数,只在带R的起搏器中存在,起搏器程控步骤-4,存储随访资料 回顾最初的设定并且根据医生的要求和评估 的结果做出调整;打印最终的设定并且和最 初的比较确认做出的改变 将测试结果打印存档,如果修改参数要征得 相关医生的同意并存档记录,在美国，每年约有21%的植入双腔起搏器 患者到起搏器门诊随访1次，约36%植入单腔起 搏器的患者每年随访1次 在我国，近年来起搏器的植入数量不断增 加，但起搏器的术后随访并未广泛开展，其中 原因之一是患者多采用直接到医院就诊的方法 进行随访,只有一部分距医院较近，就诊方便的患者到医院随访 大部分患者，因离医院较远、交通不便等原因，术后未能进行定期随访
11、有些患者直到出现异常情况，甚至由于起搏器电池完全耗竭，再次出现晕厥等症状才到医院就诊,心脏起搏器远程随访系统诞生于1986年， 最常用的随访方式是定期的门诊随访结合电话 传输监测（transtelephone monitoring,TIM）， 现发达国家已广泛应用于临床 以美国为例，1997年全国有远程随访中心750家，每一个植入起搏器的患者都加入某一家远程随访中心 国内第一家远程起搏器随访中心，1998年建于中国医学科学院阜外心血管病医院,远程随访系统主要设备包括 专用音频电话一部，此电话用于传输起搏心电图。传输时将电话机接入家中电话线，然后将两个腕式电极戴在患者的 双腕部即可传输起搏心电图
12、 专用磁铁一块， 用于测试患者 起搏器的磁频,患者在家中通过电话线将起搏心电图、磁铁频率等信息传输到起搏随访中心 起搏器随访中心根据收集和保存的患者心电记录和资料,定期检测并及时排除故障，优化起搏参数，通知电池接近耗竭的患者及时更换起搏器，避免发生危险,展望遥测管理,应用互联网进行随访和程控 所有起搏参数的程控 心电图储存事件 程控时自动存储10秒钟的心电图 全部程控参数报告均可显示并打印,随着技术的进展 起搏器体积越来越小 功能越来越多 使用寿命越来越长 智能化和自动化的 程度也越来越高 起搏器数量和种类的增加，加重了随访的负担和对程控所需要知识的要求,起搏器技术的挑战不仅在于起搏器的植入， 更重要的在于起搏器植入术后的长期随访 和程控过程,随着心脏起搏器治疗适应症的逐步拓宽，从单纯治疗心电活动衰竭扩展到治疗心电活动的紊乱（如心房颤动），从治疗心电疾患扩展到治疗非心电疾患（如心力衰竭、梗阻性肥厚型心肌病、睡眠呼吸暂停综合征、神经介导性晕厥等），我国起搏器的植入将会有新的突破。随之，起搏器术后随访和程控工作更需进一步完善,谢 谢！,
