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1、帕金森病诊断治疗,重庆医科大学附属第一医院神经内科,彭 国 光,帕金森病（Parkinson disease, PD）又称震颤麻痹（paralysis agitans，shaking palsy） 中枢神经系统渐进性变性疾病； 好发年龄 4070岁之间，发病高峰在60岁左右， 65岁以上人口的患病率约2%； 病理变化 多巴胺（DA）能神经元严重缺失，以黑质最明显； 主要症状 静止性震颤动作迟缓 肌张力增高、姿势不稳, 病 因 PD的病因目前尚不完全清楚； 流行病学研究认为最重要的致病原 因： 环境因素 基因遗传 年龄老化,2. 基因遗传 约5%10%PD患者有常染色体显性遗传形式的家族史，尤其
2、是发病年龄比较年轻的患者，表现出遗传易患性； 现已发现至少一部分家族性PD是单基因控制的遗传性疾病，并发现有4q2123的-synuclein和6q2527的Parkin基因发生突变。但是在散发的PD患者中基因因素并没有起到主要的作用； 因此目前认为，PD可能是由于多种基因突变间相互作用和/或基因突变加上环境毒素共同作用所致；, 临 床 表 现 PD患者出现临床症状的年龄平均约55岁，男多于女； PD起病隐袭，早期无特征性症状和体征，很难察觉往往被忽视，病情逐渐进展； 在病理证实的PD中约3/4的患者是单侧起病； 其临床表现可分为主要症状和次要症状；,主要症状 次要症状 运动症状 非运动症状
3、静止性震颤 精神症状 肌强直 语言障碍 运动迟缓 认知功能障碍 姿势障碍 自主神经功能障碍,一、主要症状 1震颤： 63%的患者首发症状是震颤。震颤多由身体一侧的远端(手指或手)开始，经数月或数年从手逐渐发展到同侧的下肢，再扩展到对侧的肢体，或者下颌、唇和舌。,2肌强直： 指让患者的肢 体作被动运动 时，在整个关 节的伸曲活动 中均存在阻力， 称为强直性肌 张力增高；,3运动迟缓： 有不同程度主动运动减慢和随意运动减 少，其程度不同通常分别称为运动迟缓、运 动减少和运动不能。 表现为启动动作困难，行走时两臂的摆 动减少，伴随动作减少。,4姿势异常： 患者常出现姿势异常; 患者身体常向影响较轻的
4、一侧凹，造成脊柱侧弯，肩部一侧高一侧低；躯干屈曲，弯腰曲背，膝、肘和掌指关节屈曲；,小写症 日常生活不能自理 慌张步态 面具脸 吞咽困难，流口水,二、次要症状 次要症状是指其他系统损害的临 床表现。有些次要症状发生在主要症 状之前，有些可成为运动功能障碍的 主要原因，这些症状对目前的治疗反 应差。,1精神症状： 许多PD患者中，精神症状可以表现为抑郁、 焦虑、幻觉、精神病； 幻觉常见于老年患者，有痴呆或抑郁的患 者，以及有睡眠障碍或病程晚期的患者， 疾病早期通常是多梦，精神症状不常见， 疾病晚期幻觉变成惊恐、偏执、多疑和妄 想，,2认知功能障碍： PD的认知障碍主要表现为保持注意比较困难和记忆
5、减退； 早期患者表现为执行能力下降，患者不能计划、开始和执行任务，痴呆一般是晚期患者的表现； 至少有20%的患者出现痴呆， PD痴呆具有皮质下痴呆和皮质性痴呆的特性， 痴呆多见于老年发病的患者，青年起病的较少出现，有运动徐缓和肌强直症状的患者常见认知功能下降，有震颤症状者较少见；,3睡眠障碍： 震颤或肌强直症状使67%的PD患者 入睡困难，肌张力障碍症状使患者清晨 从睡眠中早醒，患者醒后难以再入睡； 88%的患者持续睡眠困难， 睡眠障碍随疾病的进展而加重；,4植物神经功能障碍： PD患者可有植物神经功能障碍的表现； 早期可因副交感神经调节障碍出现心血管反射异常，但临床通常无症状； 少数可有直立
6、性低血压，于站位或行走时感到无力、头昏或出现昏厥；,5语言障碍 ： 约1/2 PD患者有语言障碍，表现 为说话犹豫不决，重复语言，语言困 难； PD患者还可出现许多其它症状， 例如泌尿道症状、眼球扫视和跟随运 动异常等；, 诊 断 确诊PD除了应有上述典型临床表现外，还应加上病理诊断结果； 但PD患者生前难于获得其病理资料，目前又无特异敏感的生化指标和影像学改变作为诊断的依据，所以 PD 的诊断主要依靠临床； 而临床上尚无统一的PD诊断标准，现提供以下三种诊断标准供参考；,Koller 1992年提出的临床诊断标准和排除诊断标准 PD诊断标准 PD三个主要运动症状中至少有两个存在一年以上 静止
7、性或姿势性震颤 运动徐缓 肌强直 左旋多巴治疗反应（至少1000mg/天，治疗1月） 改善程度：中显著 改善时间：1年以上,PD排除诊断标准 症状突然发生 自发缓解的病程 阶梯样进展 近年接受精神安定剂治疗 接触过已报道能引起帕金森综合征的药品或毒素 脑炎病史 动眼危象 核上性下视或侧视麻痹,小脑体征 不能解释的锥体束征 下运动神经元体征 严重自主神经衰竭（引起反复的晕厥） 发病时即有痴呆 病程早期就有跌到等姿势不稳 脑血管病证据 有失用、皮质性感觉缺失、单侧肌张力障碍,中国帕金森病诊断标准 一、帕金森病诊断 1. 运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展 后，重复性动作的运动速度及幅度均降低
8、。 2. 至少符合下述一项： 肌肉僵直； 静止性震颤4-6Hz； 姿势不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功 能及本体感受功能障碍造成）,3.还需要至少符合下列各项条件中3个或3个以上 单侧起病， 静止性震颤， 逐渐进展， 发病后多为持续性的不对称性受累， 对左旋多巴的治疗反应非常好， 左旋多巴导致的严重的异动症， 左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上， 临床病程10年或10年以上,二、排除非帕金森病的诊断 1. 帕金森叠加综合征 有动眼危象， 病情持续性缓解，或发展迅速， 发病3年后，仍是严格的单侧受累， 核上性麻痹， 小脑征，, 早期即有严重的自主神经受累， 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语
9、言 和执行障碍， 锥体束征阳性， 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）， 早期出现摔倒， 躯体僵直重于肢体僵直,2. 继发帕金森症 反复的脑卒中发作史，伴帕金森特征的阶梯状进展， 反复的脑损伤史， 确切的脑炎病史， 在症状出现时，应用精神抑制药物， 1个以上的亲属患病， CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水， 接受过MPTP（一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有特异性毒性）,可能的特发性帕金森病 标准A 2/4, (二条中必须有一条是运动减少或静止性震颤) 标准B 不符合 & 标准C 符合 很可能的特发性帕金森病 标准A 3/4, (三条中必须有一条是运动减少或静止性震颤) 标准B 不符合
10、 & 标准C 符合 肯定的特发性帕金森病 符合帕金森病组织病理学所见,注释： 标准A: 运动减少、僵直、静止性震颤、不对称 性受累 标准B (提示为其他诊断)：发病最初三年出现 不典型的体征，核上性凝视麻痹，眼球垂直运动 缓慢，和治疗无关的严重的自主神经功能不良 标准C: 对左旋多巴或多巴胺能受体激动剂反应 良好,帕金森病病理诊断标准 多巴胺能神经元减少 (50%)和黑质中存在 胶质细胞 在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体(在 这些区域的34张病理切片，不重叠 ) 没有能产生其他帕金森症的病理证据,病理证实PD患者临床体征的敏感性和特异性 - 诊 断 标 准 敏感性 特异性 -有二个主要症状：
11、震颤、肌强直或运动迟缓 0. 99 0 . 08 无PD不典型表现 0 . 97 0 . 38 LD治疗有明显反应 0 . 79 0 . 33 单侧起病 0 . 77 0 . 57 震颤 0 . 76 0 . 50 单侧起病和无不典型表现 0 . 75 0 . 75 全部症状：震颤、肌强直和运动迟缓 0 . 65 0 . 71 不对称体征 0 . 59 0 . 67 有突出的震颤 0 . 14 0 . 96 -,治 疗 作出帕金森病的诊断，就必须决定是否开始 治疗和使用何种药物治疗， 药物治疗的目的是重建神经介质功能间的平 衡，尽可能长时间的控制患者的症状和体征，并 减少副作用 整个治疗过程中
12、都必须考虑运用目前的药物 怎样才能更好地控制症状，,通常药物治疗可有 46 年的症状良好控制期， 疾病的早期药物选择、使用剂量、药物服用 时间、用药先后都可能影响长期预后， 目前早期采用的治疗方案，基本上还没有可 靠的长期临床试验的结果能对治疗选择提供参考，,症状性治疗 保护性治疗和修复性治疗。症状性治疗是减轻患者的症状，以便尽快地恢复患者的功能，为达到治疗的即刻目的； 保护性治疗 指尽可能消除病因或干预发病的病理生理机制，以便有可能阻止疾病或至少能减慢疾病的进展，这是治疗的长远目标； 修复性治疗 是通过脑移植术提供新的神经元或使用神经营养因子以刺激细胞产生更多的多巴胺，来达到治疗目的；,一、
13、症状性治疗 1. 早期治疗 2. 晚期治疗,(一) 、早期治疗 由于PD是纹状体多巴胺缺乏，其治疗主要是增加纹状体内DA或DA激动剂的水平， 或用抗胆碱能制剂减少胆碱能活性， 尽快地减轻患者的症状，恢复患者的功能； 目前在疾病早期尚无最好的治疗选择； 治疗的选择取决于患者的年龄和功能障碍的程度；,1. 左旋多巴： 使用LD治疗起到了替代DA神经介质的作用； 目前，LD治疗PD运动症状仍然最有效，使用 方便、价格便利、起效快、副作用较少； LD治疗后，PD的主要症状和体征会迅速的改 善，运动迟缓和肌强直对治疗的反应最好，姿势障 碍对治疗一般无反应，震颤对治疗的反应虽难以预 料，但是仍然是最有效的
14、；,LD替代性治疗不仅可改善患者的生 活质量，而且可延长患者的预期寿命； 用LD治疗应从小剂量开始，以100mg 每日23次，餐前半小时服用，逐渐增 量，剂量增加到最适水平必须通过一个缓 慢耐心地调节过程来确定；,成人维持量1000mg6000mg/d； LD的副作用有厌食、恶心、呕吐，严重者有 低血压、心律失常、各种不自主运动（如舞蹈样动 作，手足徐动症等）； 单独使用LD治疗可频繁地出现副作用，这种 副作用是可逆的，暂时减量就可控制；,( 1 ) 美多巴（Madopar）是LD与苄丝肼按 4：1的混合制剂，LD200mg苄丝肼50mg或 LD100mg苄丝肼25mg； 疾病早期阶段的一般用量是每次62.5mg，日 3次，维持剂量每天美多巴14片； 美多巴对症状和体征起效慢，一般在治疗开 始后两周出现明显的作用，最佳的效果需要在几 周以后才能达到；,( 2 ) 帕金宁（Si
